Załącznik nr 1 do SWZ – Opis przedmiotu Zamówienia- Formularz cenowy

...............................................................
Nazwa Wykonawcy

l.p.	Nazwa	Ilość opakowań/ sztuk 	Cena jednostkowa netto	Cena jednostkowa brutto	Wartość netto
kol.3xkol.4
	Stawka podatku VAT (%)	Wartość brutto
(kol.6xkol.7)+kol.6	
1	2	KOD UDI 
	3	4	5	6	7	8	
Opatrunki różne	
 1.    	Wata bawełniano- wiskozowa a 500g	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...……	2 op.	 					
                   2.	Gaza bawełniana jałowa 13 nitkowa 1 m2  
w opak. papierowym x 1 szt	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...……	4 200 szt.	 					
               3.	Gaza bawełniana jałowa 13 nitkowa  0,5 m2  
w opak. papierowym x 1szt	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...……	2 500 szt.	 					
                4.	Kompresy włókninowe niejałowe  5 x 5 ,  
4 warstwowe 40g, a 100 szt.  X 1 opak.                     	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...……	50 op.	 					
             5.	Kompresy włókninowe jałowe od 30 g - 40g, 
10 x 10 cm   4 warstwy (1 opakowanie. a  5 sztuk)	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...……	700 op.	 					

                        6.	Opaska opatr. wiskozowa dziana 4 m x 10 cm  pakowane po 1 szt.	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...……	2 100 szt						
              7.	Opaska opatr. wiskozowa dziana 4 m x 15 cm   pakowane po 1 szt.	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...……	700 szt	 					
                8.	Opaska opatr. elastyczna  tkana z zapinką  
4 m x 10 cm.	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...……	1 800 szt	 					
              9.	Opaska opatr. elastyczna  tkana z zapinką  
4 m x 15 cm  	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...……	80 szt	 					
                10.	Przylepiec na tkaninie 5 m x 2,5 cm	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...……	260 szt	 					

11.        	Przylepiec z opatrunkiem na tkaninie 1 m x 6 cm.	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...……	20 szt	 					
             12.	Wata celulozowa (LIGNINA ) 20 cm x 30 cm 500g	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...……	100 szt						
              13.	Elastyczna  siatka opatr. do podtrzymywania opatrunków  na głowę	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...……	40 szt	 					
   14.        	Opatrunek wysoko-chłonny forma jałowa  
20 x 10   x 1 szt	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...……	250szt	 					
 RAZEM  				

……………………………………………….
kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Uwaga, oferowany przedmiot zamówienia musi być zgodny z przepisami prawa obowiązującymi w Unii Europejskiej jak również w Polsce, musi posiadać certyfikaty, atesty, a także być dopuszczony do stosowania na terenie Polski. Ponadto zgodnie z art. 18 Ustawy z dnia 7 kwietnia 2022 r. o wyrobach medycznych Zamawiający wymaga obecności kodu UDI na etykietach oraz wyższych poziomach opakowań przedmiotu zamówienia, jeżeli kody te zostały nadane zgodnie z art. 27 ust. 8 rozporządzenia 2017/745 oraz art. 24 ust. 8 rozporządzenia 2017/746. Wszystkie dokumenty dotyczące kodów UDI powinny być w posiadaniu WYKONAWCY i gotowe do przedłożenia na każde wezwanie Zamawiającego. 

Uwaga, w przypadku Wykonawców nie mających siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej formularz należy wypełnić podając cenę netto, wyrażoną w PLN (nie uwzględniającą podatku od towarów i usług obowiązującego w Polsce), obejmującą wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, wszystkie opłaty, podatki (bez podatku od towarów i usług VAT) i wszystkie inne koszty o jakimkolwiek charakterze, które mogą powstać w związku z realizacją przedmiotu zamówieni.
Załącznik nr 2 do SWZ – Formularz ofertowy

.............................................                                                  																																					 ....................................... 
/Nazwa i adres Wykonawcy/                   		                                																																					 /miejscowość i data/

Kategoria przedsiębiorstwa:   mikro /małe / średnie / inne*

Numer Identyfikacji Podatkowej Wykonawcy:  ……………………………

przedsiębiorstwo mikro- przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR 
przedsiębiorstwo małe - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR
przedsiębiorstwo średnie – przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln EUR

OFERTA
Do SP ZOZ WSPR  
w Białymstoku

Adres email do kontaktów z Wykonawcą: .......................................…………………….

Odpowiadając na zaproszenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji na dostawę materiałów opatrunkowych do SP ZOZ WSPR w Białymstoku (EOP.332.11.23), oświadczamy, że:

1.	Oferujemy wykonanie dostawy będącej przedmiotem niniejszego postępowania: 
za cenę ………………………. zł netto, tj. ……………………………zł brutto (słownie:……………………………………..………………………………….……………..…), w tym ………. % VAT. 
-Oferowany przez nas termin dostawy wynosi …… dni (maksymalnie 4 dni robocze liczone od daty złożenia zamówienia).
-Deklarujemy, iż termin przydatności do użycia towarów będzie wynosił …… miesięcy od dnia złożenia zamówienia (minimum 12 miesięcy). 
-Oświadczamy, że posiadamy wymagane prawem deklaracje i certyfikaty CE potwierdzające możliwość obrotu oferowanych materiałów opatrunkowych na terenie Rzeczpospolitej Polskiej. Jednocześnie zobowiązuje się do dostarczenia Zamawiającemu w/w dokumentów na każde żądanie, celem kontroli.  TAK/NIE* (niepotrzebne skreślić) 
2.  W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia;
3. Oświadczam, że jestem/nie jestem * czynnym podatnikiem podatku VAT. W przypadku zmiany statusu VAT Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie, powiadomić o tym Zamawiającego.
4.  Podane w formularzu cenowym ilości są wartościami szacunkowymi/prognozowanymi, które w trakcie obowiązywania umowy mogą ulec zmniejszeniu w zależności od aktualnych potrzeb Zamawiającego. Zamawiający gwarantuje, że zakupi nie mniej, niż 40 % towaru, określonego w Załączniku nr 1.
5.  Zapoznaliśmy się z treścią SWZ (w tym z projektem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte.
6.  Zamówienie realizować będziemy z udziałem podwykonawców w części:
a) ................................................................................
b).................................................................................
c) .................................................................................
1.	Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ;
2.	W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;
3.	Składając ofertę w niniejszym postepowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, zgodnie z art. 225 ust 2 Pzp informuję, że wybór mojej oferty: 
a)	nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego*,
b)	będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w wyniku czego wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku*: ……………………………………………………………………………………………….
11. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:
a)	.................................................................................
b)	.................................................................................
c)	.................................................................................
d)	.................................................................................
12. Tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, która nie będzie podlegać udostępnieniu są następujące informacje:
a)	...............................................................................
b)	...............................................................................
c)	...............................................................................
W przypadku zastrzeżenia informacji jako tajemnica przedsiębiorstwa Wykonawca ma obowiązek najpóźniej na dzień składania ofert wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.

Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

Wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych zawartych w formularzach ofertowych,  innych dokumentach składanych na wezwanie w tracie trwania postępowania oraz danych zawartych w umowie  przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku celu przeprowadzenia postępowań udzielenia zamówienia publicznego w trybie ustawy Pzp.

				............................................... 
(kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty)
* niepotrzebne skreślić  		

Załącznik nr 3 do SWZ - Oświadczenie o spełnianiu warunków oraz niepodleganiu wykluczeniu na podstawie art. 125 ust. 1 Ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo Zamówień Publicznych uwzględniające przesłanki wykluczenia z art. 7 ust 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODSTAW WYKLUCZENIA:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp.
3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze i zapobiegawcze:………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
[UWAGA: wypełnić, jedynie gdy zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, a wykonawca korzysta z procedury samooczyszczenia, o której mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp.] 
4.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt VII SWZ. 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt VII SWZ w  następującym zakresie: …………………………………………………………………………………….
 …………..…………………………………………………..…………………………………………...........
[UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wspólnie ubiegający się o zamówienie, który polega na zdolnościach lub sytuacji  podmiotów udostepniających zasoby, a jednocześnie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje spełnianie warunków.]

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTÓW UDOSTEPNIAJĄCYCH ZASOBY:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego/ych podmiotu/ów udostępniających zasoby: (wskazać nazwę/y podmiotu/ów)……………………….....………………………..……………………………………………… w następującym zakresie: ……………………………..……………………………………………………….
(określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

						…………………………………….……………………………………….
			                                                  kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty