Załącznik nr 2 do SWZ – Formularz ofertowy  

.......................................                                                                      ....................................... 
/Nazwa i adres Wykonawcy/                   		                                          /miejscowość i data/

Numer Identyfikacji Podatkowej Wykonawcy:  ……………………………
Kategoria przedsiębiorstwa: mikro/ małe / średnie / inne* 
przedsiębiorstwo mikro- przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR;
przedsiębiorstwo małe - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR.
przedsiębiorstwo średnie – przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln EUR;

OFERTA
Do
Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Białymstoku

Adres email do kontaktów z Wykonawcą: .......................................…………………….

Odpowiadając na zaproszenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji na dostawę energii elektrycznej na rzecz SP ZOZ WSPR w Białymstoku  (nr sprawy: EOP.332.14.23) oświadczamy, iż:
1.	Oferujemy wykonanie dostawy będącej przedmiotem niniejszego postępowania  za cenę:…………………………….……… zł brutto (słownie:……………………………….……… ……………………….…..……………………………………………), 
2.	W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia;
3.	 Oświadczam, że jestem/nie jestem * czynnym podatnikiem podatku VAT. W przypadku zmiany statusu VAT Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie, powiadomić o tym Zamawiającego.
4.	Akceptujemy termin realizacji zamówienia określony przez Zamawiającego: Zamawiający wymaga, aby przedmiot zamówienia był realizowany w sposób ciągły przez okres 24 miesięce, przy czym rozpoczęcie dostaw energii elektrycznej do poszczególnych punktów poboru nastąpi nie wcześniej niż po skutecznym rozwiązaniu dotychczas obowiązującej umowy. Planowany termin rozpoczęcia obowiązywania umowy – nie wcześniej niż 01.01.2024 r. 
5.	 Zapoznaliśmy się z treścią SWZ (w tym z istotnymi postanowieniami umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte;
6.	 Zamówienie realizować będziemy z udziałem podwykonawców w części:
a) ................................................................................
b).................................................................................
c)……………………………………………………………………
7.	 Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ;
8.	 W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;
9.	Składając ofertę w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, zgodnie z art. 225 ust 2 Pzp informuję, że wybór mojej oferty: 
a.	nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego*,
b.	będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w wyniku czego wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku*: …………………………………………………………………
10. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:
a)	.................................................................................
b)	.................................................................................
c)	.................................................................................
d)	.................................................................................
11. Tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, która nie będzie podlegać udostępnieniu są następujące informacje:
a)	...............................................................................
b)	...............................................................................
c)	...............................................................................
W przypadku zastrzeżenia informacji jako tajemnica przedsiębiorstwa Wykonawca ma obowiązek najpóźniej na dzień składania ofert wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.

Uwaga:  * niepotrzebne skreślić

12. Klauzula informacyjna dla Wykonawców biorących udział w postępowaniach ogłaszanych przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku 

Oświadczam, że przed podpisaniem zapoznałem się z klauzulą informacyjną znajdującą się poniżej.

Wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych zawartych w formularzach ofertowych,  innych dokumentach składanych na wezwanie w tracie trwania postępowania oraz danych zawartych w umowie  przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku celu przeprowadzenia postępowań udzielenia zamówienia publicznego w trybie ustawy Pzp.

Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

……………………………………………………………………………
                kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty	

*niepotrzebne skreślić																	
ałącznik nr 4 do SWZ - Oświadczenie o spełnianiu warunków oraz niepodleganiu wykluczeniu na podstawie art. 125 ust. 1 Ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo Zamówień Publicznych uwzględniające przesłanki wykluczenia z art. 7 ust 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODSTAW WYKLUCZENIA:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp.
3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze i zapobiegawcze:………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
[UWAGA: wypełnić, jedynie gdy zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, a wykonawca korzysta z procedury samooczyszczenia, o której mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp.] 
4.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt VII SWZ. 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt VII SWZ w  następującym zakresie: …………………………………………………………………………………….
 …………..…………………………………………………..…………………………………………...........
[UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wspólnie ubiegający się o zamówienie, który polega na zdolnościach lub sytuacji  podmiotów udostepniających zasoby, a jednocześnie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje spełnianie warunków.]

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTÓW UDOSTEPNIAJĄCYCH ZASOBY:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego/ych podmiotu/ów udostępniających zasoby: (wskazać nazwę/y podmiotu/ów)……………………….....………………………..……………………………………………… w następującym zakresie: …………………..………………… …………..……………………………………………………….
(określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

						…………………………………….……………………………………….
kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Załącznik nr 5 do SWZ – Formularz cenowy

Grupa taryfowa
	Strefa	Należność 	Szacunkowe zużycie	Cena jednostkowa netto zł/kWh	Cena 
jednostkowa
brutto zł/kWh	Stawka VAT
 	Wartość netto zł
	Wartość brutto zł
(kol. 8 x kol. 7) + kol 8	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

grupa taryfowa
C11

	 -	opłata za energię 	314000 kWh	 	 	 	 	 	

grupa taryfowa
C22	szczyt	opłata za energię	210000 kWh	 	 	 	 	 	
	poza szczytem	opłata za energię	482000 kWh	 	 	 	 	 	
	RAZEM	 	 	

...................................., dnia .........................								                                                                                                                   ………………………..........................................
                                                                kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Uwaga, w przypadku Wykonawców nie mających siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej formularz należy wypełnić podając cenę netto, wyrażoną w PLN (nie uwzględniającą podatku od towarów i usług obowiązującego w Polsce), obejmującą wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, wszystkie opłaty, podatki (bez podatku od towarów i usług VAT) i wszystkie inne koszty o jakimkolwiek charakterze, które mogą powstać w związku z realizacją przedmiotu zamówienia