Załącznik nr 9 - Oświadczenie dotyczące przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

Składając ofertę do Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Białymstoku w postępowania w trybie przetargu nieograniczonego dostawa oleju napędowego do Stacji Paliw SP ZOZ WSPR w Białymstoku, działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................
(nazwa wykonawcy/wykonawców)
Oświadczamy/(-my):

	o  braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy Pzp*;

	o  przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy Pzp*;
- wobec wykonawców, którzy złożyli oferty w niniejszym postepowaniu 
…………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................

- wskazuję, że przygotowaliśmy ofertę niezależnie od siebie na potwierdzenie czego załączam następujące dokumenty**: ………………………………………………….………………………… ……………………………………….……………………

*  zaznaczyć właściwą odpowiedź lub niewłaściwe odpowiedzi skreślić
** Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okolicznościach określonych w art. 108 ust. 1 pkt 5, jeżeli udowodni Zamawiającemu, że spełnił łącznie przesłanki określone w art. 110 ust 2 Pzp. Zamawiający ocenia, czy podjęte przez Wykonawcę czynności są wystarczające do wykazania jego rzetelności, uwzględniając wagę i szczególne okoliczności czynu wykonawcy. Jeżeli podjęte przez Wykonawcę czynności nie są wystarczające do wykazania jego rzetelności, Zamawiający wyklucza wykonawcę.

	 dnia 	

				
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym
 podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.