Załącznik nr 2 do SWZ- FORMULARZ OFERTOWY 

.............................................                                                                    ………............................ 
/Nazwa i adres Wykonawcy/                   		                                                   /miejscowość i data/

Numer Identyfikacji Podatkowej Wykonawcy:  ……………………………

OFERTA
Do 
SP ZOZ WSPR  
w Białymstoku
Kategoria przedsiębiorstwa:    mikro/ małe / średnie / inne * 

przedsiębiorstwo mikro- przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR
przedsiębiorstwo średnie – przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln EUR,
przedsiębiorstwo małe - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR,
								
Adres e-mail do kontaktów z Wykonawcą: .......................................…………………….

Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę benzyny bezołowiowej PB 95 oraz gazu LPG do Stacji Paliw SP ZOZ WSPR w Białymstoku (EOP.332.17.23), oświadczamy, że:

1.	Oferujemy dostawę za:
a)	Cenę ofertową brutto tj. wartość ogółem oferty w części 1: Benzyna bezołowiowa PB 95 - 533 m3 (tj. 410 m3 zamówienie podstawowe Pb 95 + zamówienie opcjonalne - 123 m3 ) (wartość po upuście): …………………………………..netto,   tj.……………………………… brutto  w tym za 1 m3 wynoszącej ……………………. zł netto, tj. po cenie brutto………………….zł.

b)	Cenę ofertową brutto tj. wartość ogółem oferty w części 2: gaz LPG propan-butan – 247 000 l (tj. 190 000 l zamówienie podstawowe + zamówienie opcjonalne 57 000 l ) (wartość po upuście): 
…………………………………..netto, tj.……………………………… brutto, w tym za 1 l wynoszącej ……………………. zł netto, tj. po cenie brutto………………….zł.
2.	  Oświadczamy, iż wskazana przez nas w ustępie 1 ppkt. a) i b) cena netto 1 m3/l uwzględnia marżę handlową/upust w wysokości (+/-):
- w części 1 ……… zł netto w stosunku do ceny hurtowej podanej na stronie: https://www.orlen.pl/pl/dla-biznesu/hurtowe-ceny-paliw (ceny hurtowej benzyny bezołowiowej - Eurosuper 95, zł/ 1 m3 bez VAT  obowiązującej w dniu 26.09.2023 r., za jednostkę 1 m3 benzyny bezołowiowej PB 95).

- w części 2  ……… zł netto w stosunku do ceny hurtowej dla województwa podlaskiego podanej na stronie:   https://www.orlen.pl/PL/dla-biznesu/hurtowe-ceny-paliw#autogaz-hurt (ceny hurtowe LPG, zł/1 l bez VAT obowiązującej w dniu 26.09.2023 r., za jednostkę 1 l gazu propan - butan)*
3.	Oświadczamy, że w przypadku uzyskania przez nas zamówienia wskazana przez nas w ust. 2 marża/upust będzie stała przez cały okres obowiązywania umowy.
4.	Oświadczamy, iż w momencie skorzystania przez Zamawiającego prawa opcji jesteśmy w stanie zrealizować prawidłowo dostawy w zwiększonej ilości oraz że wskazana w ust. 2 marża/ upust będzie nadal obowiązywać w takiej samej wysokości. 
5.	Dostawę objętą zamówieniem realizować będziemy sukcesywnie do stacji paliw w okresie objętym umowa, w terminach i ilościach wskazanych przez Zamawiającego, jednak nie dłuższych niż 48 godzin od daty zamówienia. Dostawy będą realizowane na pisemne, telefoniczne, emailem lub faksem zlecenie Zamawiającego. Termin realizacji zamówienia: 12 miesięcy od daty zawarcia umowy. 
6.	Zamówienie realizować będziemy z udziałem podwykonawców*:
a) ....................................................................................
b).....................................................................................
7.	Akceptujemy warunek, iż zapłata za wykonanie zamówienia, następować będzie 
w terminie 30 dni od daty otrzymania faktury VAT, wystawionej na zasadach opisanych we wzorze umowy
8.	W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia, tj. koszty nabycia paliwa oraz koszty transportu;
9.	Zapoznaliśmy się z treścią SWZ (w tym ze wzorem umowy zawartym w zał. nr 8 do SWZ) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte;
10.	Składając ofertę w niniejszym postepowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, zgodnie z art. 225 ust. 2 Pzp informuję, że wybór mojej oferty: 
a) nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego**,
b) będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w wyniku czego wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku**:……………………………………………………………… 
10. Oświadczam, że jestem/nie jestem** czynnym podatnikiem podatku VAT. W przypadku zmiany statusu VAT Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie, powiadomić o tym Zamawiającego;
11. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ;
12. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy 
w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;
13. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty***.
a)	.................................................................................
b)	.................................................................................
14.	W przypadku wniesienia wadium w pieniądzu, proszę o jego zwrot na rachunek bankowy:
     z którego nastąpiła wpłata wadium
     inny niż ten, z którego nastąpiła wpłata wadium, tj.: ………………………………………………………
nazwa banku: ………………………………………………………………………………………
     nie dotyczy  (niepotrzebne skreślić lub zaznaczyć właściwą odpowiedź)
15.	Tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej  konkurencji, która nie będzie podlegać udostępnieniu, są następujące informacje****:
a)	...............................................................................................
b)	...............................................................................................

W przypadku zastrzeżenia informacji jako tajemnica przedsiębiorstwa, Wykonawca ma obowiązek najpóźniej na dzień składania ofert wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.

Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO

Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

Wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych zawartych w formularzach ofertowych,  innych dokumentach składanych na wezwanie w tracie trwania postępowania oraz danych zawartych w umowie  przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku celu przeprowadzenia postępowań udzielenia zamówienia publicznego w trybie ustawy Pzp.

				
	……..................................................
(kwalifikowany podpis elektroniczny)

Uwaga:
* jeżeli Wykonawca zamierza wykonać całość zamówienia siłami własnymi, nie wypełnia przedmiotowego punktu lub wpisuje formułę np. „nie dotyczy”,
** niepotrzebne skreślić.
*** jeżeli dołączane są kopie dokumentów, to muszą być one poświadczone przez Wykonawcę za zgodność 
z oryginałem (elektronicznie);
**** należy wymienić dokumenty lub ich części albo podać numery stron, na których znajdują się informacje będące tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji

Załącznik nr 3 do SWZ- FORMULARZ CENOWY 

...............................................................
pieczęć Wykonawcy

Część	Rodzaj paliwa	Cena netto za 1 m3 paliwa wg
https://www.orlen.pl/pl/dla-biznesu/hurtowe-ceny-paliw obowiązująca
w dniu 26.09.2023 r.
	Marża handlowa/
Upust na 
1 m3paliwa	Ilość 
(m3)	Cena netto Wykonawcy                          1 m3
( 3 +/ - 4)	Cena brutto Wykonawcy 
za 1 m3	Wartość netto
[ 5 x 6 ]	Stawka podatku   
VAT  %	Wartość brutto
(8 x 9)+8	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1.
	Benzyna bezołowiowa
PB 95 -
zamówienie podstawowe	

		410 m3						
	Benzyna bezołowiowa
PB 95 - zamówienie objęte opcją	

		123 m3						
RAZEM W CZĘŚCI 1
(zamówienie podstawowe + zamówienie objęte opcją)	533 m3	

				
Część	Rodzaj paliwa	Cena netto za 1 l paliwa wg.
https://www.orlen.pl/PL/dla-biznesu/hurtowe-ceny-paliw#autogaz-hurt
obowiązująca w dniu 26.09.2023 r.
Notowanie dla województwa podlaskiego	Marża handlowa/
Upust na 
1 l paliwa	Ilość 
(l)	Cena netto Wykonawcy                          za 1 l
( 3 +/ - 4)	Cena brutto Wykonawcy 
za 1 l	Wartość netto
[ 5 x 6 ]	Stawka podatku   
VAT  %	Wartość brutto
(8 x 9)+8	
2.	Gaz LPG (Propan-Butan) -
zamówienie podstawowe			190 000 l						
	Gaz LPG (Propan-Butan)
zamówienie objęte opcją			57 000 l						
RAZEM W CZĘŚCI 2
(zamówienie podstawowe + zamówienie objęte opcją)	247 000 l					
Przyjmujemy:1000 litrów = 1m3								

Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Uwaga, w przypadku Wykonawców nie mających siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej formularz należy wypełnić podając cenę netto, wyrażoną w PLN (nie uwzględniającą podatku od towarów i usług obowiązującego w Polsce), obejmującą wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, wszystkie opłaty, podatki (bez podatku od towarów i usług VAT) i wszystkie inne koszty o jakimkolwiek charakterze, które mogą powstać w związku z realizacją przedmiotu zamówienia.

Załącznik nr 4 do SWZ- WYKAZ DOSTAW 

Wykaz wykonanych lub wykonywanych dostaw w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów

Lp.	PRZEDMIOT: DOSTAWA BENZYNY BEZOŁOWIOWEJ 
BP 95/ GAZU LPG* 	Wielkość dostawy liczony w: 
- m3 w części 1 - Pb 95
  - l w części 2 – LPG  	Daty wykonania	Odbiorcy	
1.	

2.	

3.	

4.

5.

6.

…………………………………….……………………………………….
                                                                            kwalifikowany podpis elektroniczny

Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

UWAGA: do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, iż dostawy wskazane w wykazie zostały należycie wykonane. W przypadku świadczenia dostawy na rzecz Zamawiającego nie wymaga się przedstawiania referencji.

Załącznik nr 6 do SWZ- Zobowiązanie innego podmiotu do udostępnienia niezbędnych zasobów Wykonawcy

„DOSTAWA BENZYNY BEZOŁOWIOWEJ PB 95 ORAZ GAZU LPG DO STACJI PALIW SP ZOZ WSPR W BIAŁYMSTOKU”
EOP.332.17.23

…………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu) 
……………………………………………………………
(adres podmiotu)
……………………………………………………………………
(tel./faks, e-mail)
Stosownie do art. 118 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2019 r- Prawo zamówień publicznych, zobowiązuję się do oddania do dyspozycji na rzecz wykonawcy tj.

……………………………………………………………………………………(nazwa Wykonawcy)

niezbędnych zasobów w zakresie: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: 
……………………………………………………………………………………………………………
(należy podać okres na jaki zasób będzie udostępniony)

……………………………dnia ………………………..

…………………………………….……………………………………….
                                                                            kwalifikowany podpis elektroniczny Podmiotu 

Załącznik nr 7 do SWZ- Oświadczenie wykonawcy o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 Pzp 

WYKONAWCA: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                           
/nazwa (firma) wykonawcy z oznaczeniem formy prawnej wykonywanej działalności/

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:
„DOSTAWA BENZYNY BEZOŁOWIOWEJ PB 95 ORAZ GAZU LPG DO STACJI PALIW
 SP ZOZ WSPR W BIAŁYMSTOKU” EOP.332.17.23 
Oświadczam/(-my)
że w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania wskazanych przez zamawiającego, o których mowa w:
a)	art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy,
b)	art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy*, 
c)	art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy**, 
d)	art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy,
moje/(nasze) oświadczenie złożone w Jednolitym Europejskim Dokumencie Zamówienia jest nadal aktualne.

           ………………………………………………………..                                                                      
                   miejscowość i data	                                                                 			 

……………………………………………………………..
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym
 podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

* dotyczy orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego
** dotyczy zawarcia z innymi Wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji

Załącznik nr 9 - Oświadczenie dotyczące przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

Składając ofertę do Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Białymstoku w postępowania w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę benzyny bezołowiowej PB 95 oraz gazu LPG do Stacji Paliw SP ZOZ WSPR w Białymstoku, nr EOP.332.17.23, działając w imieniu i na rzecz: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................
(nazwa wykonawcy/wykonawców)
Oświadczamy/(-my):

	o  braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy Pzp*;

	o  przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy Pzp*;
- wobec wykonawców, którzy złożyli oferty w niniejszym postepowaniu 
…………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................

- wskazuję, że przygotowaliśmy ofertę niezależnie od siebie na potwierdzenie czego załączam następujące dokumenty**: ………………………………………………….………………………… ……………………………………….……………………

*  zaznaczyć właściwą odpowiedź lub niewłaściwe odpowiedzi skreślić
** Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okolicznościach określonych w art. 108 ust. 1 pkt 5, jeżeli udowodni Zamawiającemu, że spełnił łącznie przesłanki określone w art. 110 ust 2 Pzp. Zamawiający ocenia, czy podjęte przez Wykonawcę czynności są wystarczające do wykazania jego rzetelności, uwzględniając wagę i szczególne okoliczności czynu wykonawcy. Jeżeli podjęte przez Wykonawcę czynności nie są wystarczające do wykazania jego rzetelności, Zamawiający wyklucza wykonawcę.

	 dnia 	

Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym
 podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy

Załącznik nr 11 do SWZ 
Zamawiający:
SPZOZ WSPR w Białymstoku
ul. Poleska 89
15-874 Białystok 
(pełna nazwa/firma, adres)
Wykonawca:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenia wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę benzyny bezołowiowej BP 95 oraz gazu LPG do Stacji Paliw SP ZOZ WSPR w Białymstoku, prowadzonego przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.
2.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).
INFORMACJA DOTYCZĄCA POLEGANIA NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJĄCYM PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ………………………………………………………...………………….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego podmiotu udostępniającego zasoby: ………………………………………………………………………...…………………………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………… (określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu),
co odpowiada ponad 10% wartości przedmiotowego zamówienia. 
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podwykonawcy (niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby), na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podwykonawcy, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego podwykonawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w  art.  5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOSTAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego dostawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w  art.  5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

							…………………………………….
							Data; kwalifikowany podpis elektroniczny