Załącznik nr 1 do SWZ – Formularz ofertowy

.............................................                            	                       																	....................................... 
/Nazwa i adres Wykonawcy/                   		                                 																	/miejscowość i data/

Kategoria przedsiębiorstwa:  mikro/ małe / średnie / inne*

Numer Identyfikacji Podatkowej Wykonawcy:  ……………………………

przedsiębiorstwo średnie – przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln EUR
przedsiębiorstwo małe - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR
przedsiębiorstwo mikro- przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

OFERTA
Do SP ZOZ WSPR  
w Białymstoku
Adres email do kontaktów z Wykonawcą: .......................................…………………….

Odpowiadając na zaproszenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji na usługę w zakresie ubezpieczeń komunikacyjnych OC, AC, NNW floty pojazdów SP ZOZ WSPR w Białymstoku (nr sprawy: EOP.332.20.23) oświadczamy, iż:

1. Oferujemy wykonanie przedmiotu niniejszego postępowania za cenę (składka za cały okres obowiązywania umowy tj. od 01.01.2024 r. do 31.12.2024 r.): ………………………………………… ………….………………………… zł brutto (słownie:………………………………...………….……brutto).
1.	Wysokość składki i stawki procentowej, która będzie służyła ustaleniu wartości polis wystawianych na podstawie umowy generalnej dla każdego z rodzajów pojazdów wynosi:
a)	wysokość składki OC dla każdego rodzaju pojazdów wyszczególnionych w wykazach stanowiących załącznik nr 5 i 6 do SWZ:…………………………………………………….........
b)	wysokość stawki AC dla każdego rodzaju pojazdów wyszczególnionych w wykazach stanowiących załącznik nr 5 do SWZ:……………………………………………………………
c)	wysokość składki NNW dla każdego rodzaju pojazdów wyszczególnionych w wykazach stanowiących załącznik nr 5 do SWZ:…………………………………………………………
Wykonawca gwarantuje niezmienność warunków oraz niezmienność składek i stawek procentowych przez cały okres trwania umowy z zastrzeżeniem przypadków przewidzianych w umowie generalnej.

2.	Zaoferowany przez nas termin płatności I raty składki liczony od początku danego okresu ochrony ubezpieczeniowej - ……………….. dni.
3.	Oferuję dokonanie oględzin uszkodzonego pojazdu do …… dni (maksymalnie 3 dni robocze).
4.	W ubezpieczeniu NNW suma ubezpieczeniowa wynosi: …………….. na każde miejsce w pojeździe bez względu na liczbę miejsc w pojeździe (minimalna suma ubezpieczenia to 10 000 PLN, należy podać w tysiącach – pełne kwoty). 
5.	Przyjmuję treść klauzul dodatkowych:
L.p.	Klauzula	TAK/NIE:	
1.	klauzula reprezentantów                                                	TAK/NIE*	
2.	klauzula pro rata temporis                                           	TAK/NIE*	
3.	klauzula daty stempla bankowego lub pocztowego;	TAK/NIE*	
4.	klauzula nieściągania rat niewymagalnych	TAK/NIE*	
5.	klauzula niezawiadomienia w terminie o szkodzie	TAK/NIE*	
6.	klauzula wypłaty odszkodowania w przypadku szkody kradzieżowej lub wandalizmu	TAK/NIE*	
7.	klauzula dokumentów/kluczyków – kradzież	TAK/NIE*	

         Wykonawca otrzyma dodatkowe punkty (10 pkt.) jedynie w przypadku gdy przyjmie w całości treść klauzul dodatkowych.

6.  W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia.
7. Zapoznaliśmy się z treścią SWZ (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń.
8. Zamówienie realizować będziemy z udziałem podwykonawców w części*:
................................................................................
9. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ.
10. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy 
 w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
11. Oświadczam, że jestem/nie jestem * czynnym podatnikiem podatku VAT. W przypadku zmiany statusu VAT Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie, powiadomić o tym Zamawiającego;
12. Składając ofertę w niniejszym postepowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, zgodnie z art. 225 ust. 2 Pzp informuję, że wybór mojej oferty:
a)	nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego1,
b)	będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w wyniku czego wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku*: ………………………………………………………………………
13. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty2:
a)	.................................................................................
b)	.................................................................................
c)	.................................................................................
d)	.................................................................................
14. Tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, która nie będzie podlegać udostępnieniu są następujące informacje3:
1.	.........................................................................
2.	.................................................................................
3.	.................................................................................
W przypadku zastrzeżenia informacji jako tajemnica przedsiębiorstwa Wykonawca ma obowiązek najpóźniej na dzień składania ofert wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.		

* niewłaściwe skreślić albo usunąć

1     jeżeli Wykonawca zamierza wykonać całość zamówienia siłami własnymi, nie wypełnia przedmiotowego punktu lub wpisuje formułę np. „nie dotyczy”,
2     jeżeli dołączane są kopie dokumentów, to muszą być one poświadczone przez Wykonawcę za  zgodność z oryginałem,
3      należy wymienić dokumenty lub ich części albo podać numery stron, na których znajdują się   informacje będące tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu   nieuczciwej  konkurencji.

15. Klauzula informacyjna dla Wykonawców biorących udział w postępowaniach ogłaszanych przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku

Oświadczam, że przed podpisaniem zapoznałem się z klauzulą informacyjną znajdującą się poniżej.

Wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych zawartych w formularzach ofertowych,  innych dokumentach składanych na wezwanie w tracie trwania postępowania oraz danych zawartych w umowie  przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku celu przeprowadzenia postępowań udzielenia zamówienia publicznego w trybie ustawy Pzp.

											……………………………………………………………………					
kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty						

*niepotrzebne skreślić							

Załącznik nr 4 do SWZ - Oświadczenie o spełnianiu warunków oraz niepodleganiu wykluczeniu na podstawie art. 125 ust. 1 Ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo Zamówień Publicznych uwzględniające przesłanki wykluczenia z art. 7 ust 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODSTAW WYKLUCZENIA:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp.
3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze i zapobiegawcze:………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
[UWAGA: wypełnić, jedynie gdy zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp, a wykonawca korzysta z procedury samooczyszczenia, o której mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp.] 
4.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt VII SWZ. 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt VII SWZ w  następującym zakresie: …………………………………………………………………………..
 …………..…………………………………………………..………………………………………...........
[UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wspólnie ubiegający się o zamówienie, który polega na zdolnościach lub sytuacji  podmiotów udostepniających zasoby, a jednocześnie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje spełnianie warunków.]

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTÓW UDOSTEPNIAJĄCYCH ZASOBY:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego/ych podmiotu/ów udostępniających zasoby: (wskazać nazwę/y podmiotu/ów)……………………….....………………………..………………………………………… w następującym zakresie: ……………………………..……………………………………………………….
(określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

						…………………………………….……………………………………….
			                                                  kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Załącznik nr 5- szczegółowy wykaz ubezpieczonej floty    														
Wykaz pojazdów SP ZOZ WSPR w Białymstoku do ubezpieczenia w zakresie OC, AC, NNW .															

Lp	
Marka i Typ	
Nr rejestracyjny	
Nr VIN	
Rok produkcji	
Liczba miejsc	
Wartość brutto pojazdu w PLN na 2024r.	
Wariant	
rok 2024	

 	

 	

 	
Okres ubezpieczenia	
składka OC	
składka AC	
składka NNW	
RAZEM	

Rodzaj pojazdu - samochód specjalny, sanitarny	

1	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 151CN 	
WDB9076331P150164	
2019	
4 + 1	
366 200,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

2	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 152CN	
WDB9076331P150320	
2019	
4 + 1	
370 700,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

3	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 153CN	
WDB9076331P156361	
2019	
4 + 1	
356 000,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

4	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
 BI 154CN   	
WDB9076331P158223	
2019	
4 + 1	
391 200,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

5	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
 BI 155CN   	
WDB9076331P149034	
2019	
4 + 1	
380 000,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

6	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 832CM 	
WDB9076331P153190	
2019	
4 + 1	
378 800,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

7	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 833CM 	
 WDB9076331P146128 	
2019	
4 + 1	
384 300,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

8	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 834CM 	
WDB9076331P150821	
2019	
4 + 1	
367 000,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

9	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 835CM 	
WDB9076331P157627	
2019	
4 + 1	
380 900,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

10	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 836CM 	
WDB9076331P159549	
2019	
4 + 1	
380 900,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

11	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 837CM 	
WDB9076331P155051	
2019	
4 + 1	
383 700,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

12	
Mercedes Sprinter 316 CDI	
BI156CT	
WDB9076331P178295	
2019	
4 + 1	
361 700,00 zł	
Serwis 	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

13	
Mercedes Sprinter 316 CDI	
BI158CT	
WDB9076331P178296	
2019	
4 + 1	
325 800,00 zł	
Serwis 	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

14	
Mercedes Sprinter 316 CDI	
BI157CT	
WDB9076331P178299	
2019	
4 + 1	
369 600,00 zł	
Serwis 	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

15	
CITROEN JUMPER	
BIZ 0607	
VF7233J4215751561	
1999	
8 + 1	
8 000,00 zł	
Kosztorys	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

16	
FIAT DOBLO	
BI 1480K	
ZFA26300009060321	
2010	
4 + 1	
39 000,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

17	
FIAT DOBLO	
BI 3577L	
ZFA26300009060745	
2010	
4 + 1	
37 600,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

18	
FIAT DOBLO	
BI 3630L	
ZFA26300009060748	
2010	
4 + 1	
39 800,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

19	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 4721H	
WDB9066331S423416	
2009	
5 + 1	
124 300,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

20	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 5167H	
WDB9066331S424850	
2009	
5 + 1	
149 000,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

21	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 5169H	
WDB9066331S421477	
2009	
5 + 1	
144 900,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

22	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 5170H	
WDB9066331S420751	
2009	
5 + 1	
149 500,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

23	
MERCEDES SPRINTER 315 CDI	
BI 9866F	
WDB9066331S312967	
2008	
5 + 1	
97 800,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

24	
VOLKSVAGEN TRANSPORTER 7J0	
BI 5609H	
WV1ZZZ7HZAH208753	
2009	
4 + 1	
72 800,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

25	
VOLKSVAGEN TRANSPORTER 7J0	
BI 5612H	
WV1ZZZ7HZAH209000	
2009	
4 + 1	
71 600,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

26	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 9238N	
WDB9066331S707580	
2012	
4 + 1	
195 800,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

27	
VW CRAFTER	
BI 3923R	
WV1ZZZ2EZC6039758	
2012	
4 + 1	
174 500,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

28	
VW CRAFTER	
BI 3918R	
WV1ZZZ2EZC6039759	
2012	
4 + 1	
177 200,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

29	
VW CRAFTER	
BI 3921R	
WV1ZZZ2EZC6041937	
2012	
4 + 1	
168 800,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

30	
VW CRAFTER	
BI 3915R	
WV1ZZZ2EZC6042757	
2012	
4 + 1	
176 100,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

31	
VW CRAFTER	
BI 3916R	
WV1ZZZ2EZC6041709	
2012	
4 + 1	
147 700,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

32	
VW CRAFTER	
BI 3912R	
WV1ZZZ2EZC6041936	
2012	
4 + 1	
148 400,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

33	
VW CRAFTER	
BI 3922R	
WV1ZZZ2EZC6041224	
2012	
4 + 1	
150 400,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

34	
VW CRAFTER	
BI 3914R	
WV1ZZZ2EZC6041803	
2012	
4 + 1	
153 000,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

35	
VW CRAFTER	
BI 3917R	
WV1ZZZ2EZC6041821	
2012	
4 + 1	
185 000,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

36	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 9279S	
WDB9066331S950486	
2014	
4 + 1	
185 600,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

37	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 9406S	
WDB9066331S951283	
2014	
4 + 1	
159 300,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

38	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 9255S	
WDB9066331S952495	
2014	
4 + 1	
152 700,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

39	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 9381S	
WDB9066331S951284	
2014	
4 + 1	
146 500,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

40	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 9335S	
WDB9066331S952887	
2014	
4 + 1	
142 200,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

41	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 9246S	
WDB9066331S973448	
2014	
4 + 1	
142 200,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

42	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 9162S	
WDB9066331S970778	
2014	
4 + 1	
152 200,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

43	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 9256S	
WDB9066331S968662	
2014	
4 + 1	
143 100,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

44	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 9280S	
WDB9066331S951710	
2014	
4 + 1	
169 200,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

45	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 8025R	
WDB9066331S668791	
2012	
4 + 1	
152 500,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

46	
VW CRAFTER	
BI 8742Y	
WV1ZZZSYZJ9027159	
2018	
4 + 1	
344 600,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

47	
VW CRAFTER	
BI 8743Y	
WV1ZZZSYZJ9027273	
2018	
4 + 1	
348 500,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

48	
VW CRAFTER	
BI 8744Y	
WV1ZZZSYZJ9027341	
2018	
4 + 1	
333 500,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

49	
VW CRAFTER	
BI 8745Y	
WV1ZZZSYZJ9026806	
2018	
4 + 1	
336 100,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

50	
VW CRAFTER	
BI 8746Y	
WV1ZZZSYZJ9027022	
2018	
4 + 1	
358 300,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

51	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 929AR	
WDB9076331P042217	
2018	
4 + 1	
437 800,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

52	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 930AR	
WDB9076331P042218	
2018	
4 + 1	
434 300,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

53	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 931AR	
WDB9076331P043629	
2018	
4 + 1	
436 700,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

54	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 932AR	
WDB9076331P040808	
2018	
4 + 1	
427 800,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

55	
MERCEDES SPRINTER 316 CDI	
BI 763AS	
WDB9076331P041227	
2018	
4 + 1	
428 900,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

56	
MERC. SPRINT 319	
BI 079 EH	
W1V9076331P252960	
2020	
4 + 1	
339 000,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

57	
MERC. SPRINT 319	
BI 081 EH	
W1V9076331P254039	
2020	
4 + 1	
347 100,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

58	
MERC. SPRINT 319	
BI 082 EH	
W1V9076331P252959	
2020	
4 + 1	
354 800,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

59	
MERC. SPRINT 319	
BI 083 EH	
W1V9076331P252961	
2020	
4 + 1	
356 100,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

60	
MERC. SPRINT 316	
BI 788FC	
W1V9076331P328934	
2021	
4 + 1	
420 800,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

61	
MERC. SPRINT 316	
BI157FG	
W1V9076331P328935	
2021	
4 + 1	
406 600,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

62	
MERC. SPRINT 316	
BI 284FG	
W1V9076331P328936	
2021	
4 + 1	
405 900,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

63	
MERC. SPRINT 316	
BI 985FV	
W1V9076331P328934	
2021	
4 + 1	
412 100,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

64	
MERC. SPRINT 316	
BI 461FW	
W1V9076331P328935	
2021	
4 + 1	
393 900,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

65	
MERC. SPRINT 316	
BI 547FW	
W1V9076331P328936	
2021	
4 + 1	
389 800,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

66	
MERC. SPRINT 316	
BI 862GA	
W1V9076331P389065	
2021	
4+1	
412 900,00 zł	
Serwis	
04.02.2024 - 31.12.2024 *	

 	

67	
MERC. SPRINT 316	
BI 863GA	
W1V9076331P389119	
2021	
4+1	
418 500,00 zł	
Serwis	
04.02.2024 - 31.12.2024 *	

 	

68	
VW Crafter 	
BI 699FY	
WV1ZZZSYZN9010980	
2021	
4	
556 900,00 zł	
Serwis	
14.01.2024 - 31.12.2024 *	

 	

69	
RENAULT MASTER	
BI 873HL	
VF1VA000069937467	
2023	
4+1	
528 076,45 zł	
Serwis	
14.09.2024 - 31.12.2024 *	

 	

70	
RENAULT MASTER	
BI 763HL	
VF1VA000269937468	
2023	
4+1	
528 076,45 zł	
Serwis	
14.09.2024 - 31.12.2024 *	

 	

Rodzaj pojazdu - ciężarowe o DMC do 3,5T 	

71	
FIAT DOBLO	
BI 2180R	
ZFA26300006126446	
2013	
5	
49 600,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

72	
FIAT DOBLO	
BI 2181R	
ZFA26300006125552	
2013	
5	
47 800,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

73	
FIAT DOBLO	
BI 0080T	
ZFA26300006965994	
2014	
5	
40 300,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

74	
FIAT DOBLO	
BI 0081T	
ZFA26300006966001	
2014	
5	
39 700,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

Motocykl BMW F 750 GS 77 KM	

75	
Motocykl BMW F 750 GS	
BI 581T	
WB10B0804LZ833859	
2020	
2	
47 200,00 zł	
Serwis	
01.01.2024 - 31.12.2024	

 	

*Uwzględniono możliwość wyrównania okresu ubezpieczenia do 31.12.2024 r.																		

																					

  …………………………………….……………………………………….
			                                                  kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Uwaga, w przypadku Wykonawców nie mających siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej formularz należy wypełnić podając cenę netto, wyrażoną w PLN (nie uwzględniającą podatku od towarów i usług obowiązującego w Polsce), obejmującą wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, wszystkie opłaty, podatki (bez podatku od towarów i usług VAT) i wszystkie inne koszty o jakimkolwiek charakterze, które mogą powstać w związku z realizacją przedmiotu zamówienia.

Załącznik nr 6 - szczegółowy wykaz ubezpieczonego asortymentu  
					
Wykaz pojazdów SP ZOZ WSPR w Białymstoku do ubezpieczenia w zakresie OC aktualny wg stanu na dzień publikacji zamówienia	

Lp	Marka i Typ	Nr rejestracyjny	Nr VIN	Rok produkcji	Liczba miejsc	Wariant	Rok 2024
okres ubezpieczenia
01.01.2024 - 31.12.2024	
 	 	 	 	 	 	 	składka OC	
Rodzaj pojazdu - samochód specjalny, sanitarny	
1	FIAT DOBLO	BI 1483K	ZFA26300009060444	2010	4 + 1	Serwis		
2	FIAT DOBLO	BI 3346L	ZFA26300009060747	2010	4 + 1	Serwis		
3	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	Bi 5168H	WDB9066331S420483	2009	5 + 1	Serwis		
4	VOLKSVAGEN TRANSPORTER 7J0	BI 5607H	WV1ZZZ7HZAH209144	2009	4 + 1	Serwis		
5	VOLKSVAGEN TRANSPORTER 7J0	BI 5610H	WV1ZZZ7HZAH208865	2009	4 + 1	Serwis		

  …………………………………….……………………………………….
			                                                                                                                                           kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Uwaga, w przypadku Wykonawców nie mających siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej formularz należy wypełnić podając cenę netto, wyrażoną w PLN (nie uwzględniającą podatku od towarów i usług obowiązującego w Polsce), obejmującą wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, wszystkie opłaty, podatki (bez podatku od towarów i usług VAT) i wszystkie inne koszty o jakimkolwiek charakterze, które mogą powstać w związku z realizacją przedmiotu zamówienia.