Załącznik nr 2 do SWZ – FORMULARZ OFERTOWY 

.............................................                                																																								     ………............................ 
/Nazwa i adres Wykonawcy/                   		             																																														/miejscowość i data/

Numer Identyfikacji Podatkowej Wykonawcy:  ……………………………

OFERTA
Do 
SP ZOZ WSPR  
w Białymstoku
Kategoria przedsiębiorstwa:  mikro/ małe / średnie / inne* 
przedsiębiorstwo mikro - przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR
przedsiębiorstwo małe - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR								
przedsiębiorstwo średnie – przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln EUR

Adres email do kontaktów z Wykonawcą: .......................................…………………….

Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na bezgotówkowe tankowanie pojazdów służbowych SP ZOZ WSPR w Białymstoku (EOP.332.9.24) oświadczamy, że oferujemy wykonanie zamówienia:
1.
W części 1 (Bielsk Podlaski)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2024 r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 1 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
____________________________________________

W części 2 (Dąbrowa Białostocka)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2024r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 2 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
___________________________________________

W części 3 (Hajnówce)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2024 r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 3 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
____________________________________________

W części 4 (Białystok + cała Polska) 
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2024 r. na stacji paliw zlokalizowanej w Białymstoku ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się m. in. na w/w Stacji. 

Jednocześnie w części 4 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 

Jednocześnie posiadam min. 50 stacji na terenie całego kraju TAK/NIE * (niepotrzebne skreślić)
Do oferty dołączamy wykaz min. 50 stacji paliw  na terenie całej Polski, na których będzie możliwe bezgotówkowe tankowanie pojazdów służbowych SP ZOZ WSPR w Białymstoku.
_________________________________________

W części 5 (Łapy)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2024 r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 5 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
__________________________________________

W części 6 (Mońki)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2024 r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 6 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 

W części 7 (Siemiatycze)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2024 r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 7 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
____________________________________________

W części 8 (Sokółka)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2024 r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 8 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
____________________________________________

W części 9 (Drohiczyn)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2024 r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 9 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
____________________________________________

W części 10 (Suchowola)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2024 r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 10 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ %
____________________________________________

W części 11 (Brańsk)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2024 r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 11 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 

1.	Oświadczamy, iż wyżej wskazane przez nas w Części …….................... stacje paliw pracują minimum w godzinach wskazanych w Opisie Przedmiotu Zamówienia, stanowiącym zał. nr 1 do niniejszej SWZ, tym samym potwierdzam spełnienie stawianych wymagań - TAK/NIE (niewłaściwe skreślić lub właściwe zaznaczyć w kółku)
2.	Oświadczamy, iż wyżej wskazane przez nas w Części …….................... stacje paliw pracują w systemie całodobowym, w tym w również niedziele i święta - TAK/NIE (niewłaściwe skreślić lub właściwe zaznaczyć w kółku) (Uwaga parametr punktowany, niewymagany) 
3.	Wykonawca oświadcza, że jest/nie jest* czynnym podatnikiem podatku VAT. W przypadku zmiany statusu VAT Dostawca zobowiązany jest niezwłocznie, powiadomić o tym Zamawiającego.
4.	W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia.
5.	Składając ofertę w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, zgodnie z art. 225 ust. 2 Pzp. - Pzp informuję, że wybór mojej oferty: 
a)	nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego*,
b)	będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w wyniku czego wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku*:……………………………………………………………… 
6.	Zapoznaliśmy się z treścią SWZ (w tym z projektem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte.
7.	Zamówienie realizować będziemy z udziałem podwykonawców w części:**
................................................................................
................................................................................
8.	Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ.
9.	W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
10.	Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty***:
a)	.................................................................................
b)	.................................................................................
c)	.................................................................................
d)	.................................................................................
13. Tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, która nie będzie podlegać udostępnieniu są następujące informacje****:
a)	.................................................................................
b)	.................................................................................
W przypadku zastrzeżenia informacji jako tajemnica przedsiębiorstwa Wykonawca ma obowiązek najpóźniej na dzień składania ofert wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.
14. W przypadku wniesienia wadium w pieniądzu, proszę o jego zwrot na rachunek bankowy:
     z którego nastąpiła wpłata wadium
     inny niż ten, z którego nastąpiła wpłata wadium, tj.: ………………………………………………………
       nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………….
     nie dotyczy
(niepotrzebne skreślić lub zaznaczyć właściwą odpowiedź)
  	                   
Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO

Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.		
Wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych zawartych w formularzach ofertowych,  innych dokumentach składanych na wezwanie w tracie trwania postępowania oraz danych zawartych w umowie  przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku celu przeprowadzenia postępowań udzielenia zamówienia publicznego w trybie ustawy Pzp.

Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Uwaga:
* niepotrzebne skreślić 
** jeżeli Wykonawca zamierza wykonać całość zamówienia siłami własnymi, nie wypełnia przedmiotowego punktu lub wpisuje formułę np. „nie dotyczy”,
***jeżeli dołączane są kopie dokumentów, to muszą być one poświadczone przez Wykonawcę za zgodność 
z oryginałem;
****  należy wymienić dokumenty lub ich części albo podać numery stron, na których znajdują się informacje będące tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji

Załącznik nr 3 do SWZ – FORMULARZ CENOWY 

Rodzaj
Paliwa	Ilość paliwa
(litry)	Cena netto 1litra paliwa obowiązująca w dniu 13.02.24r.	

Stawka VAT (%)	Cena brutto 
1 litra paliwa obowiązująca w dniu 13.02.24r.	Stały upust          w %
	Cena brutto 
1 litra paliwa 
po upuście
	Wartość netto paliwa
Kol.3x kol. 2	
Wartość brutto paliwa 
(kol.8 x kol.4) + kol.8	
Wartość netto paliwa po upuście
kol.8-(kol.6 x kol.8)	Wartość brutto paliwa po upuście
(kol.10 x kol. 4) 
+ kol. 10	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Część 1 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Bielsku Podlaskim	
ON	14 000										
		RAZEM					
Cześć 2 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów  w Dąbrowie Białostockiej	
ON	6 000										
		RAZEM					
Cześć 3 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Hajnówce	
ON	12 400										
		RAZEM					
Cześć 4 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Białymstoku + cała Polska	
ON	3 200										
		RAZEM					
Cześć 5 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów  w Łapach	
ON	6 000										
		RAZEM					
Cześć 6 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Mońkach	
ON	3 000										
		RAZEM					
Cześć 7 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów  w Siemiatyczach	
ON	10 500										
		RAZEM					
Cześć 8 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Sokółce	
ON	11 500										
		RAZEM					
Cześć 9 – Bezgotówkowe tankowanie ON pojazdów w  Drohiczynie	
ON	2 700										
		RAZEM					
Cześć 10 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Suchowoli	
ON	6 200										
Cześć 11 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Brańsku	
ON	1 650										
		RAZEM					

Uwaga: w przypadku Wykonawców nie mających siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej formularz należy wypełnić podając cenę netto, wyrażoną w PLN (nie uwzględniającą podatku od towarów i usług obowiązującego w Polsce), obejmującą wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, wszystkie opłaty, podatki (bez podatku od towarów i usług VAT) i wszystkie inne koszty o jakimkolwiek charakterze, które mogą powstać w związku z realizacją przedmiotu zamówienia
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Załącznik nr 5 do SWZ – Zobowiązanie innego podmiotu do udostępnienia niezbędnych zasobów Wykonawcy

„BEZGOTÓWKOWE TANKOWANIE POJAZDÓW SŁUŻBOWYCH 
SP ZOZ WSPR W BIAŁYMSTOKU”
EOP.332.9.24

…………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu) 
…………………………………………………………………………….
(adres podmiotu)
…………………………………………………………………………….
(tel./faks, e-mail)

Stosownie do art. 118 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2019 r- Prawo zamówień publicznych, zobowiązuję się do oddania do dyspozycji na rzecz wykonawcy tj.

………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa Wykonawcy)

niezbędnych zasobów w zakresie: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(należy podać okres na jaki zasób będzie udostępniony)

……………………………dnia ………………………..

Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Załącznik nr 6 do SWZ - Oświadczenie wykonawcy o aktualności informacji zawartych w  oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 Pzp

Oświadczenie Wykonawcy

WYKONAWCA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                           
/nazwa (firma) wykonawcy z oznaczeniem formy prawnej wykonywanej działalności/

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego 
prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:
BEZGOTÓWKOWE TANKOWANIE POJAZDÓW SŁUŻBOWYCH SP ZOZ WSPR 
W BIAŁYMSTOKU
EOP.332.9.24

Oświadczam/(-my)

że w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania wskazanych przez zamawiającego, o których mowa w:
a)	art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy,
b)	art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy*, 
c)	art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy**, 
d)	art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy,
moje/(nasze) oświadczenie złożone w Jednolitym Europejskim Dokumencie Zamówienia jest nadal aktualne.

           ………………………………………………………..                                                                      
                   miejscowość i data	                                                                 			 

* dotyczy orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego
** dotyczy zawarcia z innymi Wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji

Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Załącznik nr 7 do SWZ – Oświadczenie dotyczące przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

Składając ofertę do Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Białymstoku w postępowania w trybie przetargu nieograniczonego na BEZGOTÓWKOWE TANKOWANIE POJAZDÓW SŁUŻBOBOWYCH SP ZOZ WSPR W BIAŁYMSTOKU, EOP.332.9.24, działając w imieniu i na rzecz: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................................................................….........................................................................................................................................................................................................................
(nazwa wykonawcy/wykonawców)
zwanego/ych dalej w niniejszym piśmie Wykonawcą, informuję/my, iż Wykonawca*:

Oświadczamy/(-my):

	o braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt. 5   
        ustawy Pzp*;

	o przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy 
        Pzp*;

- wobec następujących wykonawców, którzy złożyli oferty w niniejszym postepowaniu: 
………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

- wskazuję, że przygotowaliśmy ofertę niezależnie od siebie, na potwierdzenie czego załączam następujące dokumenty** ………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….

*  zaznaczyć właściwą odpowiedź lub niewłaściwe odpowiedzi skreślić
** Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okolicznościach określonych w art. 108 ust. 1 pkt 5, jeżeli udowodni Zamawiającemu, że spełnił łącznie przesłanki określone w art. 110 ust 2 Pzp. Zamawiający ocenia, czy podjęte przez Wykonawcę czynności są wystarczające do wykazania jego rzetelności, uwzględniając wagę i szczególne okoliczności czynu wykonawcy. Jeżeli podjęte przez Wykonawcę czynności nie są wystarczające do wykazania jego rzetelności, Zamawiający wyklucza wykonawcę.

………………………………………….dnia …………………………………..

Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.
Załącznik nr 11 do SWZ - Oświadczenie wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia dotyczące przesłanek wykluczenia
Zamawiający:
SPZOZ WSPR w Białymstoku
ul. Poleska 89
15-874 Białystok 
(pełna nazwa/firma, adres)
Wykonawca:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na BEZGOTÓWKOWE TANKOWANIE POJAZDÓW SP ZOZ WSPR W BIAŁYMSTOKU, prowadzonego przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.
2.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 2023.1497).
INFORMACJA DOTYCZĄCA POLEGANIA NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJĄCYM PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ………………………………………………………...………………….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego podmiotu udostępniającego zasoby: ………………………………………………………………………...…………………………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………… (określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu),
co odpowiada ponad 10% wartości przedmiotowego zamówienia. 
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podwykonawcy (niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby), na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podwykonawcy, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego podwykonawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w  art.  5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOSTAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego dostawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w  art.  5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

							…………………………………….
							Data; kwalifikowany podpis elektroniczny