Załącznik nr 1 do SWZ – Opis przedmiotu Zamówienia- Formularz cenowy (należy wypełnić obie tabele)

...............................................................
pieczęć Wykonawcy

ZAMÓWIENIE PODSTAWOWE:
l.p.	Nazwa	Ilość	Cena jednostkowa netto	Cena jednostkowa brutto	Wartość netto
kol.3xkol.4	Stawka podatku VAT (%)	Wartość brutto
(kol.6xkol.7)+kol.6	
1	2	UDI	3	4	5	6	7	8	
Część 1 Opatrunki różne	
1.	Wata bawełniano- wiskozowa a 500g	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...………………………….	2 op.	 					
2.	Gaza bawełniana jałowa 13 nitkowa 1 m2  
w opak. papierowym x 1 szt	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...………………………….	4 100 szt.	 					
3.	Gaza bawełniana jałowa 13 nitkowa 0,5 m2  
w opak. papierowym x 1szt	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...………………………….	2 400 szt.	 					
4.	Kompresy włókninowe niejałowe  5 x 5  
(4 warstwowe 40g ) a 100 szt.  x 1 opak.                     	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...………………………….	100 op.	 					
5.	Kompresy włókninowe jałowe od 30 g - 40g, 10 x 10 cm   4 warstwy ( 1 opak. a  5 sztuk)	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...………………………….	900 op.	 					
6.	Opaska opatr. wiskozowa dziana 4 m x 10 cm  pakowane po 1 szt. 	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...………………………….	2 000 szt.						
7.	Opaska opatr. wiskozowa dziana 4 m x 15 cm pakowane po 1 szt.	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...………………………….	700 szt.	 					
8.	Opaska opatr. elastyczna  tkana z zapinką  
4 m x 10 cm. 	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...………………………….	2 200 szt.	 					
9.	Opaska opatr. elastyczna  tkana z zapinką  
4 m x 15 cm  	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...………………………….	120 szt.	 					
10.	Przylepiec na tkaninie 5 m x 2,5 cm	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...………………………….	260 szt.	 					
11.	Przylepiec z opatrunkiem na tkaninie 
1 m x 6 cm.	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...………………………….	30 szt.	 					
12.	Wata celulozowa ( LIGNINA ) 20 cm x 30 cm 500g	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...………………………….	60 szt.						
13.	Elastyczna  siatka opatr.do podtrzymywania opatrunków  
na głowę / udo/ ramię ( 6cm-8cm x 10 m )	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...………………………….	55 szt.	 					
14.	Opatrunek wysokochłonny forma jałowa  
20 x 10   x 1 szt 	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...………………………….	230 szt.	 					
	 RAZEM  				

Część 2 Gaziki	
1	Gazik mokry do dezynfekcji skóry nasączony  70% alkoholem w opakowaniu zbiorczym a 100 szt.   Wymiary min 6 cm  max. 9 cm , x  min. 11 cm  max  12 cm             	kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania - TAK/NIE
Klasa wyrobu medycznego: ...………………………….	900 op.	 					
	RAZEM  	 			

ZAMÓWNIENIE W RAMACH PRAWA OPCJ (Wszystkie wymagania zawarte w Opisie Przedmiotu Zamówienia dotyczą także realizacji zamówienia w ramach prawa opcji. Oświadczenie złożone przez Wykonawcę w tabeli powyżej w zakresie kodu UDI dotyczy także asortymentu objętego prawem opcji). 

l.p.	Nazwa	Ilość	Cena jednostkowa netto	Cena jednostkowa brutto	Wartość netto
kol.3xkol.4
	Stawka podatku VAT (%)	Wartość brutto
(kol.6xkol.7)+kol.6	
1	2	3	4	5	6	7	8	
Część 1 Opatrunki różne	
1.	Wata bawełniano- wiskozowa a 500g	1 op.	 					
2.	Gaza bawełniana jałowa 13 nitkowa 1 m2  w opak. papierowym x 1 szt	1 230 szt.	 					
3.	Gaza bawełniana jałowa 13 nitkowa 0,5 m2  w opak. papierowym x 1szt	720 szt.	 					
4.	Kompresy włókninowe niejałowe  5 x 5  (4 warstwowe 40g ) a 100 szt.  x 1 opak.                     	30 op.	 					
5.	Kompresy włókninowe jałowe od 30 g - 40g, 10 x 10 cm   4 warstwy ( 1 opak. a  5 sztuk)	270 op.	 					
6.	Opaska opatr. wiskozowa dziana 4 m x 10 cm  pakowane po 1 szt. 	600 szt.						
7.	Opaska opatr. wiskozowa dziana 4 m x 15 cm pakowane po 1 szt.	210 szt.	 					
8.	Opaska opatr. elastyczna  tkana z zapinką  4 m x 10 cm. 	660 szt.	 					
9.	Opaska opatr. elastyczna  tkana z zapinką  4 m x 15 cm  	36 szt.	 					
10.	Przylepiec na tkaninie 5 m x 2,5 cm	78 szt.	 					
11.	Przylepiec z opatrunkiem na tkaninie 1 m x 6 cm.	9 szt.	 					
12.	Wata celulozowa ( LIGNINA ) 20 cm x 30 cm 500g	18 szt.						
13.	Elastyczna  siatka opatr.do podtrzymywania opatrunków  na głowę / udo/ ramię ( 6cm-8cm x 10 m )	16 szt.	 					
14.	Opatrunek wysokochłonny forma jałowa  20 x 10   x 1 szt 	69 szt.	 					
 RAZEM  				

Część 2 Gaziki	
1	Gazik mokry do dezynfekcji skóry nasączony  70% alkoholem w opakowaniu zbiorczym a 100 szt.   Wymiary min 6 cm  max. 9 cm , x  min. 11 cm  max  12 cm             	270 op.	 					
RAZEM  	 			

……………………………………………….
kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Uwaga, w przypadku Wykonawców nie mających siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej formularz należy wypełnić podając cenę netto, wyrażoną w PLN (nie uwzględniającą podatku od towarów i usług obowiązującego w Polsce), obejmującą wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, wszystkie opłaty, podatki (bez podatku od towarów i usług VAT) i wszystkie inne koszty o jakimkolwiek charakterze, które mogą powstać w związku z realizacją przedmiotu zamówieni.
Załącznik nr 2 do SWZ – Formularz ofertowy

..............................................                                             																																								      ....................................... 
/Nazwa i adres Wykonawcy/                   		                               																																								  /miejscowość i data/
Numer Identyfikacji Podatkowej Wykonawcy: ……………………………

Kategoria przedsiębiorstwa: mikro/ małe / średnie / inne* 
przedsiębiorstwo mikro - przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR
przedsiębiorstwo małe - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR								
przedsiębiorstwo średnie – przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln EUR

OFERTA
Do SP ZOZ WSPR  
w Białymstoku

Adres email do kontaktów z Wykonawcą: .......................................…………………….

Odpowiadając na zaproszenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji na dostawę materiałów opatrunkowych do SP ZOZ WSPR w Białymstoku (EOP.332.20.24), oświadczamy, że:
1.	Oferujemy wykonanie dostawy będącej przedmiotem niniejszego postępowania 
a)	W Części 1 za cenę (zamówienie podstawowe + zamówienie opcjonalne): 
……………………. zł netto,  tj.  ………………..……… zł brutto.
-Oferowany przez nas termin dostawy wynosi …… dni (maksymalnie 4 dni robocze liczone od daty złożenia zamówienia).
-Deklarujemy, iż termin przydatności do użycia towarów będzie wynosił …… miesięcy od dnia złożenia zamówienia (minimum 12 miesięcy). 
-Oświadczamy, że posiadamy wymagane prawem deklaracje i certyfikaty CE potwierdzające możliwość obrotu oferowanych materiałów opatrunkowych na terenie Rzeczpospolitej Polskiej. Jednocześnie zobowiązuje się do dostarczenia Zamawiającemu w/w dokumentów na każde żądanie, celem kontroli.  TAK/NIE* (niepotrzebne skreślić) 

b)	W Części 2 za cenę (zamówienie podstawowe + zamówienie opcjonalne): 
……………………. zł netto,  tj.  ………………..……… zł brutto.
-Oferowany przez nas termin dostawy wynosi …… dni (maksymalnie 4 dni robocze liczone od daty złożenia zamówienia)1.
-Deklarujemy, iż termin przydatności do użycia towarów będzie wynosił …… miesięcy od dnia złożenia zamówienia (minimum 12 miesięcy)2. 
-Oświadczamy, że posiadamy wymagane prawem deklaracje i certyfikaty CE potwierdzające możliwość obrotu oferowanych materiałów opatrunkowych na terenie Rzeczpospolitej Polskiej. Jednocześnie zobowiązuje się do dostarczenia Zamawiającemu w/w dokumentów na każde żądanie, celem kontroli.  TAK/NIE* (niepotrzebne skreślić). 
2.  W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia;
3. Oświadczam, że jestem/nie jestem * czynnym podatnikiem podatku VAT. W przypadku zmiany statusu VAT Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie, powiadomić o tym Zamawiającego.
4.  Podane w formularzu cenowym ilości są wartościami szacunkowymi/prognozowanymi, które w trakcie obowiązywania umowy mogą ulec zmniejszeniu w zależności od aktualnych potrzeb Zamawiającego. Zamawiający gwarantuje, że zakupi nie mniej, niż 40 % towaru, określonego w Załączniku nr 1 (dotyczy każdej części oddzielnie).
5.  Zapoznaliśmy się z treścią SWZ (w tym z projektem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte.
6.  Zamówienie realizować będziemy z udziałem podwykonawców w części:
a) ................................................................................
b).................................................................................
c) .................................................................................
1.	Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ;
2.	W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;
3.	Składając ofertę w niniejszym postepowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, zgodnie z art. 225 ust 2 Pzp informuję, że wybór mojej oferty: 
a)	nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego*,
b)	będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w wyniku czego wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku*: ……………………………………………………………………………………………….
11. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:
a)	.................................................................................
b)	.................................................................................
c)	.................................................................................
d)	.................................................................................
12. Tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, która nie będzie podlegać udostępnieniu są następujące informacje:
a)	...............................................................................
b)	...............................................................................
c)	...............................................................................
W przypadku zastrzeżenia informacji jako tajemnica przedsiębiorstwa Wykonawca ma obowiązek najpóźniej na dzień składania ofert wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.

                           ........................................................ 	
kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

Wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych zawartych w formularzach ofertowych,  innych dokumentach składanych na wezwanie w tracie trwania postępowania oraz danych zawartych w umowie  przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku celu przeprowadzenia postępowań udzielenia zamówienia publicznego w trybie ustawy Pzp.

				........................................................ 	
       kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

* niepotrzebne skreślić  																																																																																																												

Załącznik nr 3 do SWZ - Oświadczenie o spełnianiu warunków oraz niepodleganiu wykluczeniu na podstawie art. 125 ust. 1 Ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo Zamówień Publicznych uwzględniające przesłanki wykluczenia z art. 7 ust 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODSTAW WYKLUCZENIA:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp.
3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze i zapobiegawcze:………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
[UWAGA: wypełnić, jedynie gdy zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, a wykonawca korzysta z procedury samooczyszczenia, o której mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp.] 
4.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt VII SWZ. 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt VII SWZ w  następującym zakresie: …………………………………………………………………………………….
 …………..…………………………………………………..…………………………………………...........
[UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wspólnie ubiegający się o zamówienie, który polega na zdolnościach lub sytuacji  podmiotów udostepniających zasoby, a jednocześnie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje spełnianie warunków.]

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTÓW UDOSTEPNIAJĄCYCH ZASOBY:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego/ych podmiotu/ów udostępniających zasoby: (wskazać nazwę/y podmiotu/ów)……………………….....………………………..……………………………………………… w następującym zakresie: ……………………………..……………………………………………………….
(określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

						…………………………………….……………………………………….
			                                                  kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty