Załącznik nr 1 do SWZ - Opis Przedmiotu Zamówienia

Przedmiotem zamówienia są sukcesywne dostawy oleju napędowego ON do Stacji Paliw SP ZOZ WSPR w Białymstoku w okresie objętym umową, w terminach i ilościach wskazanych przez Zamawiającego, jednak nie dłuższym niż 48 godzin od daty zamówienia. Dostawy będą realizowane na pisemne, telefoniczne, e-mailem lub faksem na zlecenie Zamawiającego.

Przedmiot zamówienia musi być w ciągłej sprzedaży, posiadać stosowne certyfikaty i atesty wymagane polskim prawem. Oferowane zamawiającemu paliwo musi spełniać normy i wymagania jakościowe dla paliw ciekłych zgodnie z ustawą z dnia 25 sierpnia 2006 r. o systemie monitorowania i kontrolowania jakości paliw (Dz.U. 2023.846 t.j. z późn. zm) oraz Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 09.10.2015r. w sprawie wymagań jakościowych dla paliw ciekłych (Dz. U. 2023 r. poz. 1314 t.j z późn. zm.). Ponadto  paliwo powinno spełniać Wymagania oleju napędowego zawarte w normie PN-EN 590 lub równoważnej.

Cena 1 m3  Oleju napędowego winna być odniesiona do ceny hurtowej podanej na stronie: www.orlen.pl/PL/DlaBiznesu/HurtoweCenyPaliw, wg notowania ceny hurtowej ON Ekodiesel, zł/1 m3 bez VAT, obowiązującej w dniu 10.06.2024 r. plus/minus wysokość stałej marży handlowej/upustu oferowanej przez Wykonawcę w złotych (PLN)

Zamawiający zamierza zakupić w skali 12 miesięcy oleju napędowego: ON CN: 2710 19 43, CN: 2710 20 11  1200 m³ (gdzie 1000 litrów=1 m3)- zamówienie podstawowe. Zamawiającemu przysługuje prawo opcji polegające na zwiększeniu ilości oleju napędowego, jednakże nie więcej niż o 30 %. Największy możliwy zakres zamówienia z uwzględnieniem prawa opcji wynosi do 1560 m3 paliwa.

W przypadku skorzystania przez Zamawiającego z prawa opcji polegającego na zwiększeniu ilości paliwa ponad przewidywaną wartość, Wykonawcy będzie przysługiwać wynagrodzenie obliczone na zasadach określonych w projekcie umowy.

Wymienione  akty prawne i normy  określają  minimalne  parametry jakościowe  i  cechy  użytkowe,  jakim  muszą  odpowiadać oferowane  paliwa,  aby  spełniały  wymagania stawiane  przez  Zamawiającego. Jeżeli  w  opisie  przedmiotu  zamówienia  znajduje  się  jakikolwiek  znak  towarowy, patent czy pochodzenie należy przyjąć, że Zamawiający podał taki opis ze wskazaniem na typ  i  dopuszcza  składanie  ofert  równoważnych  o  parametrach  techniczno-eksploatacyjnych  nie  gorszych niż te, podane pod pojęciem typu (art. 99 ust. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych).

Olej napędowy ON jest towarem ogólnie  dostępnym o  określonych przepisami,  powszechnie  obowiązującymi, standardach  jakościowych. Zamawiający w opisie  przedmiotu  zamówienia, szczegółowo określił,  te standardy  jakościowe, odnoszące się do wszystkich istotnych cech przedmiotu zamówienia,  dlatego zastosował kryterium „cena” o wadze 100% (art. 246 ust. 2  ustawy Pzp). 

Załącznik nr 2 do SWZ - Formularz Ofertowy 

............................................. 	                                                                                     ………............................ 
/Nazwa i adres Wykonawcy/                   		                                                                      /miejscowość i data/

Numer Identyfikacji Podatkowej Wykonawcy:  ……………………………

OFERTA
Do 
SP ZOZ WSPR  
w Białymstoku
Kategoria przedsiębiorstwa:    mikro / małe / średnie / inne * 

przedsiębiorstwo mikro- przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR
przedsiębiorstwo małe - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR
przedsiębiorstwo średnie – przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln EUR.
								
Adres email do kontaktów z Wykonawcą: .......................................…………………….

Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę oleju napędowego do Stacji Paliw SP ZOZ WSPR w Białymstoku (EOP.332.21.24), oświadczamy, że:

1.	Cena ofertowa brutto tj. Wartość ogółem oferty (1200 m3 ON) + opcjonalnej (360 m3 ON ): 
………………………………………………… (słownie: ………………………………. zł netto) tj.
………………………………………………… (słownie: ………………………………. zł brutto); 
w tym za 1 m3 wynoszącej ……………… zł netto (słownie:………………………….……………………), 
tj. po cenie brutto………………….zł (słownie:………………………..…………………………....).
2.	Oświadczamy, iż wskazana przez nas w ustępie 1 cena netto za m3 oleju napędowego ON uwzględnia marżę handlową/upust w wysokości (+/-) …………..zł netto w stosunku do ceny hurtowej podanej na stronie: www.orlen.pl/PL/DlaBiznesu/HurtoweCenyPaliw, (ceny hurtowe Olej napędowy ON zł/m3 bez VAT obowiązującej w dniu 10.06.2024 r.) 
3.	Oświadczamy, że w przypadku uzyskania przez nas zamówienia wskazana przez nas w ust. 2 marża/upust będzie stała przez cały okres obowiązywania umowy 
4.	Oświadczamy, iż w momencie skorzystania przez Zamawiającego prawa opcji jesteśmy w stanie zrealizować prawidłowo dostawy w zwiększonej ilości oraz że wskazana w ust. 2 marża/ upust będzie nadal obowiązywać w takiej samej wysokości.
5.	Dostawę objętą zamówieniem realizować będziemy sukcesywnie do stacji paliw w okresie objętym umowa, w terminach i ilościach wskazanych przez Zamawiającego, jednak nie dłuższych niż 48 godzin od daty zamówienia. Dostawy będą realizowane na pisemne, telefoniczne, emailem lub faksem zlecenie Zamawiającego. Termin realizacji zamówienia: 12 miesięcy od daty zawarcia umowy. 
6.	Zamówienie realizować będziemy z udziałem podwykonawców*:
a) ....................................................................................
b).....................................................................................
7.	Akceptujemy warunek, iż zapłata za wykonanie zamówienia, następować będzie 
w terminie 30 dni od daty otrzymania faktury VAT, wystawionej na zasadach opisanych w projekcie umowy
8.	W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia, tj. koszty nabycia paliwa oraz koszty transportu;
9.	Zapoznaliśmy się z treścią SWZ (w tym z projektem umowy zawartym w zał. nr 8 do SWZ) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte;
10.	Składając ofertę w niniejszym postepowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, zgodnie z art. 225 ust. 2 Pzp informuję, że wybór mojej oferty: 
a) nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego**,
b) będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w wyniku czego wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku**: ………………………...............................................................………………
11.  Oświadczam, że jestem/nie jestem** czynnym podatnikiem podatku VAT. W przypadku zmiany statusu VAT Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie, powiadomić o tym Zamawiającego;
12. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ;
13.W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy 
w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;
14. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty***.
a)	.................................................................................
b)	.................................................................................
15.	Oferta została złożona na .... stronach, kolejno ponumerowanych od nr ... do nr ....
16.	Tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, która nie będzie podlegać udostępnieniu, są następujące informacje****:
a)	...............................................................................................
b)	...............................................................................................
17.	W przypadku wniesienia wadium w pieniądzu, proszę o jego zwrot na rachunek bankowy:
     z którego nastąpiła wpłata wadium
     inny niż ten, z którego nastąpiła wpłata wadium, tj.: ……………………………………………………… nazwa banku: ………………………………………….
     nie dotyczy
(niepotrzebne skreślić lub zaznaczyć właściwą odpowiedź)

W przypadku zastrzeżenia informacji jako tajemnica przedsiębiorstwa, Wykonawca ma obowiązek najpóźniej na dzień składania ofert wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.

Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO

Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

Wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych zawartych w formularzach ofertowych,  innych dokumentach składanych na wezwanie w tracie trwania postępowania oraz danych zawartych w umowie  przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku celu przeprowadzenia postępowań udzielenia zamówienia publicznego w trybie ustawy Pzp. 

Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

			
Uwaga:
* jeżeli Wykonawca zamierza wykonać całość zamówienia siłami własnymi, nie wypełnia przedmiotowego punktu lub wpisuje formułę np. „nie dotyczy”,
** niepotrzebne skreślić.
*** jeżeli dołączane są kopie dokumentów, to muszą być one poświadczone przez Wykonawcę za zgodność 
z oryginałem (elektronicznie);
**** należy wymienić dokumenty lub ich części albo podać numery stron, na których znajdują się informacje będące tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.

Załącznik nr 3 do SWZ - Formularz Cenowy 

...............................................................
pieczęć Wykonawcy
L.p.	Rodzaj paliwa	Cena netto 1 m3 paliwa na  
www.orlen.pl/PL/DlaBiznesu/HurtoweCenyPaliw,
(ceny hurtowe olej napędowy zł/m3 bez VAT obowiązującej w dniu 10.06.2024 r.)	Marża handlowa/
Upust na 
1m3 paliwa 	Ilość (m3)	Cena netto Wykonawcy                          1 m3
( 3 +/- 4)	Cena brutto Wykonawcy 
za 1 m3	Wartość netto
[ 5 x 6 ]	Stawka podatku   
VAT  %	Wartość brutto
(8 x 9)+8	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1.	Olej Napędowy ON – zamówienie podstawowe 			1200						
2.	Olej Napędowy ON – zamówienie objęte opcją			360						
RAZEM	1560					

Przyjmujemy:1000 litrów = 1m3

								
	Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Uwaga, w przypadku Wykonawców nie mających siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej formularz należy wypełnić podając cenę netto, wyrażoną w PLN (nie uwzględniającą podatku od towarów i usług obowiązującego w Polsce), obejmującą wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, wszystkie opłaty, podatki (bez podatku od towarów i usług VAT) i wszystkie inne koszty o jakimkolwiek charakterze, które mogą powstać w związku z realizacją przedmiotu zamówienia

							
Załącznik nr 4 do SWZ - Wykaz dostaw 

Wykaz wykonanych lub wykonywanych dostaw w okresie ostatnich 3 lat 

Lp.	Przedmiot- 
dostawa oleju napędowego	Wielkość dostawy liczony w m3	Daty wykonania	Odbiorca	
1.	

2.	

3.	

4.

5.

6.

Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

UWAGA: do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, iż dostawy wskazane w wykazie zostały należycie wykonane. W przypadku świadczenia dostawy na rzecz Zamawiającego nie wymaga się przedstawiania referencji.

Załącznik nr 6 do SWZ - Zobowiązanie innego podmiotu do udostępnienia niezbędnych zasobów Wykonawcy 

„DOSTAWA OLEJU NAPĘDOWEGO 
DO STACJI PALIW SP ZOZ WSPR W BIAŁYMSTOKU”
EOP.332.21.24

…………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu) 
…………………………………………………………………………….
(adres podmiotu)
…………………………………………………………………………….
(tel./faks, e-mail)

Stosownie do art. 118 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2019 r- Prawo zamówień publicznych, zobowiązuję się do oddania do dyspozycji na rzecz wykonawcy tj.

……………………………………………………………………………………………………………
(nazwa Wykonawcy)

niezbędnych zasobów w zakresie: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(należy podać okres na jaki zasób będzie udostępniony)

……………………………dnia ………………………..

…………………………………………………………………………………………………………
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Załącznik nr 7 do SWZ - Oświadczenie wykonawcy o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 Pzp 

WYKONAWCA: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                           
/nazwa (firma) wykonawcy z oznaczeniem formy prawnej wykonywanej działalności/

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:
„DOSTAWA OLEJU NAPĘDOWEGO DO STACJI PALIW SP ZOZ WSPR W  BIAŁYMSTOKU” EOP.332.21.24 
Oświadczam/(-my)

że w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania wskazanych przez zamawiającego, o których mowa w:
a)	art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy,
b)	art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy*, 
c)	art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy**, 
d)	art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy,
e)	art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy.
moje/(nasze) oświadczenie złożone w Jednolitym Europejskim Dokumencie Zamówienia jest nadal aktualne.
.

     ………………………………………………………..                                                                      
                   miejscowość i data	                                                                 			 

…………………………………………………………………………………………………………
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

* dotyczy orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego
** dotyczy zawarcia z innymi Wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji

Załącznik nr 8 do SWZ - Projekt umowy  

UMOWA nr EOP.332.21.24 - projekt

zawarta w dniu …………….. r. w Białymstoku, pomiędzy:

Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Wojewódzką Stacją Pogotowia Ratunkowego  w Białymstoku, ul. Poleska 89, 15-874 Białystok 
NIP PL 542-25-03-045, KRS 0000179636, BDO: 000159464
reprezentowaną  przez:
Dyrektora – Bogdana Kalickiego
zwaną w dalszej treści niniejszej umowy Zamawiającym,
a
………………………………..
………………………………..
reprezentowanym przez
……………………………… - …………………………………..
zwanym dalej Wykonawcą.

W wyniku przeprowadzonego przez Zamawiającego postępowania nr EOP.332.21.24 na udzielenie zamówienia publicznego zgodnie z przepisami ustawy z dnia z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych została zawarta umowa następującej treści:

§ 1
Przedmiot umowy
1.	Przedmiotem umowy są sukcesywne dostawy oleju napędowego ON zwanego w dalszej części umowy „paliwem” do Stacji Paliw Zamawiającego zlokalizowanej przy ul. Pogodnej 22 w Białymstoku, na koszt i ryzyko Wykonawcy w okresie obowiązywania umowy. Przedmiot umowy został szczegółowo wyspecyfikowany w załączniku nr 1 do SWZ, który staje się Załącznikiem nr 1 do umowy. 
2.	Podane w załączniku nr 1 do SWZ ilości są wartościami szacunkowymi/prognozowanymi, które w trakcie obowiązywania umowy mogą ulec zmniejszeniu w zależności od aktualnych potrzeb Zamawiającego. Zamawiający w okresie obowiązywania umowy gwarantuje zamówienie na poziomie  40% ilości paliwa wskazanego w załączniku nr 3 do SWZ jako zamówienie podstawowe, który jest załącznikiem nr 3 do umowy. 
3.	W ramach prawa opcji Zamawiający zastrzega sobie możliwość dokonania zamówienia polegającego na zwiększeniu ilości oleju napędowego w ilości nie większej niż 30 % w stosunku do ilości wskazanej jako zamówienie podstawowe w Załączniku nr 3 do umowy (tj. zwiększenie zamówienia o maksymalnie 360 m3).
4.	Realizacja zamówienia opcjonalnego odbędzie się na podstawie pisemnego oświadczenia Zamawiającego złożonego Wykonawcy na 7 dni roboczych przed dniem, w którym zamówienie objęte prawem opcji ma zostać uruchomione. 
5.	Wszystkie wymagania zawarte w opisie przedmiotu zamówienia dotyczą także realizacji zamówienia w ramach prawa opcji. 
6.	W ramach skorzystania z prawa opcji nie ulega zmianie upust cenowy/marża handlowa określona w             § 2 ust. 12.
7.	W przypadku skorzystania przez Zamawiającego z prawa opcji polegającego na zwiększeniu ilości paliwa ponad przewidywaną ilość, Wykonawcy przysługuje wynagrodzenie obliczone na zasadach opisanych w § 2 ust 12 Umowy. 
8.	Zamówienie opcjonalne nie stanowi zobowiązania Zamawiającego do jego udzielenia, jak również nie stanowi podstawy do dochodzenia przez Wykonawcę roszczeń odszkodowawczych z tytułu niezrealizowania całości bądź części tego zamówienia. 
9.	Skorzystanie przez Zamawiającego z prawa opcji nie wymaga Aneksu do umowy
10.	Przedmiot zamówienia musi być w ciągłej sprzedaży, posiadać stosowne certyfikaty i atesty wymagane polskim prawem oraz powinien spełniać normy i wymagania jakościowe dla paliw ciekłych zgodnie z ustawą z dnia 25 sierpnia 2006 r. o systemie monitorowania i kontrolowania jakości paliw (Dz.U. 2023.846 t.j. ze zm.) oraz Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 09.10.2015 r. w sprawie wymagań jakościowych dla paliw ciekłych (Dz. U. 2023 r. poz. 1314). Ponadto powinien spełniać wymagania jakościowe zawarte w normie PN-EN 590 lub równoważnej.
11.	Skład paliwa powinien być dostosowany do odpowiedniej pory roku.
12.	Ustalenie ilości dostarczonego oleju napędowego odbywać się będzie za pomocą umieszczonych w zbiornikach elektronicznych sond pomiarowych włączonych do systemu kontrolno-pomiarowego zbiorników paliw zlokalizowanych na stacji paliw przy ul. Pogodnej 22 w Białymstoku. Zbiorniki magazynowe paliw oraz elektroniczne sondy pomiarowe zalegalizowane są przez Urząd Miar. Pomiar dokonany będzie na podstawie w/w przyrządów elektronicznie generujących wydruki z sondy pomiarowej przed zalaniem paliwa oraz ponowny pomiar po jego zalaniu wg. zasady ,,co przyjęto do zbiornika pomiarowego własnego za taką ilość zostanie zapłacone”. Tak ustalona ilość będzie stanowiła podstawę do wystawienia faktury. 
13.	Przedmiotem zabezpieczania dostawy jakościowej paliwa będzie pobranie próbki przez pracownika stacji paliw w obecności kierowcy cysterny do naczynia odpowiednio przystosowanego, następnie założenie plomby i złożenie podpisów obu stron na pobranej próbce i sporządzonym protokole przyjęcia.
14.	W przypadku wątpliwości, co do jakości dostarczanego paliwa (po uprzednim zawiadomieniu Wykonawcy), Zamawiający może zlecić na koszt Wykonawcy, wykonanie badań laboratoryjnych próbki danej dostawy. Ewentualne ujawnienia niezgodności parametrów próbki paliwa danej dostawy, będzie uznawane za wykonanie zobowiązania niezgodne z zamówieniem i będzie podlegało reklamacji. 
15.	W przypadku zgłoszenia reklamacji, Wykonawca zobowiązany jest w ciągu 24 godzin od zgłoszenia reklamacji wymienić reklamowane paliwo na zgodne z zamówieniem, w tej samej ilości i w tej samej cenie co reklamowane. Ponadto musi również wymienić paliwo, które było w zbiorniku przed dolaniem reklamowanej dostawy.
16.	Wykonawca ponadto będzie zobowiązany do naprawy szkody jaką poniósł Zamawiający w wyniku dostarczenia paliwa niezgodnego z zamówieniem i treścią Załącznika nr 1 do niniejszej umowy.
17.	W przypadku nieuwzględnienia reklamacji lub bezskutecznego upływu terminu przypadającego na wymianę reklamowanego paliwa, Zamawiający może zakupić na koszt i ryzyko Wykonawcy, reklamowaną ilość paliwa. Wykonawca, zwróci Zamawiającemu różnicę pomiędzy ceną za którą nabył paliwo, a ceną oferowaną przez Wykonawcę.
18.	W razie potrzeby związanej z koniecznością przepompowania paliwa ze zbiorników magazynowych oraz legalizacji zbiorników magazynowych, Wykonawca zobowiązuje się do nieodpłatnego podstawienia cysterny na teren Stacji Paliw Zamawiającego w terminie wskazanym przez Zamawiającego. 

§ 2
Rozliczenia
1.	Rozliczenie z tytułu zakupu paliw następować będzie na rachunek bankowy Wykonawcy:…………….……………………………………………………….……………………Wynagrodzenie będzie płatne w  terminie 30 dni od daty wystawienia prawidłowo wystawionej faktury VAT, uwzględniającej obowiązującą stawkę podatku VAT. Faktura powinna zawierać informację, że ilość dostarczonego paliwa jest uwzględniona w temperaturze referencyjnej + 15 stopni C.
2.	Wykonawca oświadcza, iż wyżej wskazany rachunek bankowy jest zgłoszony we właściwym dla niego organie podatkowym w ramach zgłoszenia identyfikacyjnego lub zgłoszenia aktualizacyjnego, w szczególności w ramach uwidocznionych w „białej księdze podatników”.
3.	W przypadku zmiany wskazanego w umowie rachunku bankowego Wykonawca jest obowiązany poinformować Zamawiającego o powyższym, w terminie 7 dni od dnia dokonania zmiany na piśmie. Zmiana umowy w tym przedmiocie wymaga aneksu do umowy.
4.	Strony umowy zastrzegają, iż w przypadku zmiany rachunku bankowego przez Wykonawcę, do czasu uwidocznienia nowego rachunku bankowego w „białej księdze podatników”, termin  płatności określony w § 2 ust. 1 umowy ulega przesunięciu do dnia uwidocznienia nowego rachunku bankowego w „białej księdze podatników”, bez możliwości naliczania kar umownych, odsetek za opóźnienie, czy też kierowania innych roszczeń odszkodowawczych w stosunku do Zamawiającego.
5.	W przypadku korzystania z Platformy Elektronicznego Fakturowania (PEF) do wystawiania i  przesyłania Zamawiającemu e-faktur, zobowiązuje się Wykonawcę do wypełnienia na PEF „Odbiorca towaru/usługi” danymi Zamawiającego, w tym nr NIP i przesłania ustrukturyzowanej faktury VAT lub przesłania faktur w formacie .pdf na adres faktury@wspr.bialystok.pl lub dostarczenia faktury w formie papierowej.
6.	W przypadku wystawienia przez Wykonawcę faktury VAT niezgodnej z umową lub obowiązującymi przepisami prawa, Zamawiający ma prawo do wstrzymania płatności do czasu wyjaśnienia oraz otrzymania faktury korygującej VAT bez obowiązku płacenia odsetek z tytułu niedotrzymania terminu zapłaty.
7.	W przypadku zmiany stawki podatku VAT w toku realizacji niniejszej umowy Wykonawca będzie wystawiał każdorazowo fakturę na podstawie aktualnej obowiązującej za dany okres stawki podatku VAT. 
8.	Wykonawca obowiązany jest w ramach przysługującego mu wynagrodzenia do rozliczenia (odprowadzenia) podatku od towarów i usług (VAT) na rzecz właściwego urzędu skarbowego w taki sposób, żeby Zamawiający był zwolniony z tego obowiązku.
9.	W przypadku nierozliczenia (nieodprowadzenia) podatku od towarów i usług przez Wykonawcę i powstania konieczności rozliczenia (odprowadzenia) tego podatku przez Zamawiającego, Zamawiający będzie uprawniony do pomniejszenia wynagrodzenia Wykonawcy o rozliczony (odprowadzony) podatek VAT lub do dochodzenia zwrotu równowartości rozliczonego (odprowadzonego) podatku VAT od Wykonawcy.
10.	Maksymalna wartość zamówienia podstawowego wyniesie nie więcej niż:  ………………………………zł brutto (słownie:……………………………………………………)
11.	W przypadku skorzystania z prawa opcji, wartość objęta prawem opcji wyniesie nie więcej niż ………………… zł brutto (słownie:…………………………………………………………………)
(nie więcej niż 30% wartości zamówienia podstawowego).
12.	Zakup paliwa będzie rozliczany według  ceny 1 m3 paliwa w temp. + 150 C do ceny obowiązującej w danym dniu u producenta na terminalu plus/minus wysokość stałej marży handlowej/upustu oferowanej przez Wykonawcę w złotych (PLN) za jednostkę 1 m3 paliwa. Wysokość marży/upustu pozostaje niezmienna w całym okresie obowiązywania umowy i wynosi:………………zł netto (słownie ……………………………………………..). Faktury powinny być wystawiane w m3. W trakcie obowiązywania umowy cena sprzedaży przed udzieleniem marży handlowej/upustu nie może być wyższa od ceny hurtowej podawanej na stronie www.orlen.pl/PL/DlaBiznesu/HurtoweCenyPaliw.
13.	Wykonawcy będzie przysługiwać wyłącznie wynagrodzenie za faktycznie dostarczony 
i odebrany przedmiot zamówienia. 
14.	Wykonawca oświadcza, że jest/nie jest* czynnym podatnikiem podatku VAT. W przypadku zmiany statusu VAT Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie, powiadomić o tym Zamawiającego.
15.	Za dzień dokonania płatności strony uznają datę obciążenia rachunku Zamawiającego.

§ 3
Warunki sprzedaży
1.	Wykonawca zapewni dostawy paliwa do stacji paliw zlokalizowanej przy ul. Pogodnej 22 w Białymstoku w okresie objętym umową, w terminach i ilościach wskazanych przez Zamawiającego, jednak nie dłuższych niż 48 godzin od daty zamówienia. W przypadku, gdy termin realizacji dostawy upływa w dniu wolnym od pracy, Wykonawca zobligowany jest do jej realizacji w kolejnym dniu roboczym, w godzinach 6:00- 15:00, taka dostawa będzie traktowana jako wykonana w terminie. 
2.	Do każdej dostawy paliwa Wykonawca zobowiązany będzie dostarczyć aktualne świadectwo jakości oleju napędowego. Ponadto Wykonawca zobowiązuje się dołączyć do każdej dostawy numer referencyjny SENT – unikatowy identyfikator nadawany zgłoszeniu oraz klucz odbierającego do w/w numeru referencyjnego SENT zgodnie z ustawą o systemie monitorowania drogowego przewozu towarów oraz obrotu paliwami opałowymi z dnia 9 marca 2017 r. (Dz.U.2021.1857 t.j. z późn. zm.). W/w dokumenty Wykonawca przekaże pracownikowi stacji paliw. Zamawiający dopuszcza przesłanie w/w dokumentów drogą elektroniczną w ciągu 4 godzin od dostawy.
3.	Dostawy będą realizowane na zlecenie Zamawiającego złożone w sposób pisemny na adres Wykonawcy, telefonicznie na numer tel. ………………………………, faksem na numer ……………………….. lub drogą elektroniczną na adres …………………………………… . Osobami odpowiedzialnymi za składanie zamówień ze strony Zamawiającego będą ……………………………………….. Zamówienia będą składane w godzinach 7.30-14.30. Zamówienia złożone po godzinie 14:30 będą traktowane jako złożone następnego dnia roboczego o godz. 8:00.
4.	Dostawy paliwa będą się odbywały do stacji paliw Zamawiającego w godzinach jej pracy,  zlokalizowanej przy ul. Pogodnej 22 w Białymstoku, na koszt i ryzyko Wykonawcy.
5.	Wykonawca jest zobligowany do każdorazowego informowania Zamawiającego o prognozowanych zmianach cen paliwa. 
6.	Zamawiający przewiduje dostawy paliwa nie rzadziej niż 2 razy na miesiąc.  

§ 4
Czas obowiązywania umowy
1.	Umowa zostaje zawarta na okres 12 miesięcy od daty jej zawarcia.
2.	Zamawiający może wypowiedzieć umowę, bez zachowania terminu wypowiedzenia, 
w przypadku utraty przez Wykonawcę koncesji na obrót paliwami ciekłymi (tj. oleju napędowego) lub dwukrotnej zwłoki, trwającego co najmniej 3 dni robocze, w dostawie paliwa do siedziby Zamawiającego.
3.	Zamawiający może odstąpić od umowy składając Wykonawcy odpowiednie oświadczenie na piśmie w razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy.
4.	Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. W tym wypadku Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania części umowy.

§ 5
Kary umowne
1.	Za nieuprawnione odstąpienie/wypowiedzenie umowy w całości lub w przypadku odstąpienia/ wypowiedzenia przez Zamawiającego w całości niniejszej umowy z przyczyn, za które odpowiedzialność ponosi Wykonawca, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 10 % wartości umowy określonej w § 2 ust. 10.  
2.	W przypadku nieuprawnionego odstąpienia od umowy w części, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 10% wynagrodzenia brutto Wykonawcy przysługującego mu za część dostaw od których odstąpiono.
3.	Za każdorazową zwłokę w dostawie paliwa przekraczającej 24 h, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 1 % wartości zamówionego paliwa (wartość paliwa, będzie obliczona na dzień złożenia zamówienia) za każdy dzień zwłoki.
4.	Kary, o których mowa w ust. 1 – 3 niniejszego paragrafu, nie wykluczają się wzajemnie.
5.	Łączna maksymalna wysokość kar umownych wyniesie nie więcej niż 20 % wartości umowy określonej w §2 ust. 10.
6.	Zastrzeżenie ww. kar umownych nie wyklucza możliwości dochodzenia przez Zamawiającego odszkodowania uzupełniającego na zasadach określonych w Kodeksie Cywilnym w zakresie przekraczającym nałożone kary umowne.
7.	W przypadku powstania szkody u Zamawiającego z winy Wykonawcy, w związku z realizacją niniejszej umowy, Wykonawca zobowiązany jest do naprawienia szkody na zasadach określonych w Kodeksie Cywilnym.
8.	Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za okoliczności, za które wyłączną odpowiedzialność ponosi Zamawiający. 
9.	Zamawiającemu przysługuje prawo potrącenia kar umownych i/lub odszkodowania o którym mowa w niniejszym paragrafie z wynagrodzenia należnego Wykonawcy.
10.	Wykonawca może powierzyć wykonanie przedmiotu zamówienia lub jego części podwykonawcy lub podwykonawcom, jeżeli zastrzegł to w ofercie. Za działania i zaniechania podwykonawcy lub podwykonawców Wykonawca odpowiada jak za własne działania i zaniechania.
11.	Strony oświadczają, iż wysokość zastrzeżonych kar umownych nie jest rażąco wygórowana.
12.	W przypadku zwłoki wynoszącej więcej niż 24 h – oprócz kar umownych wskazanych w ust. 3 niniejszego paragrafu - Zamawiający może zakupić na koszt i ryzyko Wykonawcy, zamówioną ilość paliwa (zamówienie zastępcze). Wykonawca, zwróci Zamawiającemu różnicę pomiędzy ceną za którą nabył paliwo, a ceną oferowaną przez Wykonawcę oraz wszystkie inne koszty jakie poniósł w wyniku zamówienia zastępczego.

§ 6
Waloryzacja
1.	Wynagrodzenie Wykonawcy opisane w § 2 ust. 10 oparte zostało na mechanizmie sprzedaży paliwa w oparciu o aktualną cenę producenta + stałą marżę Wykonawcy i z tego względu zawiera w sobie mechanizm waloryzacji. 
2.	Niezależnie od powyższego Zamawiający przewiduje możliwość waloryzacji opisany w art. 439 Pzp, zgodnie z którym wynagrodzenie należne Wykonawcy za wykonanie Umowy może ulec zmianie (podwyższeniu lub obniżeniu) w przypadku zmiany ceny materiałów lub kosztów związanych z realizacją zamówienia przy zachowaniu poniższych zasad:
a.	jako podstawę maksymalnej wartości zmiany wynagrodzenia o którym mowa w § 2 ust. 10 przyjmuje się zmianę kwartalnego wskaźnika ogłaszanego w Komunikacie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w sprawie wskaźnika cen towarów i usług konsumpcyjnych ogółem w kwartale (CPI);  
b.	maksymalna wartość zmiany wynagrodzenia o której mowa w § 2 ust. 10 następować będzie pod warunkiem osiągnięcia przez Wskaźnik CPI poziomu większego niż 1,031 ogłoszonego dla 2 kwartału 2024 roku, lub poziomu niższego niż 1,0;
c.	przewiduje się, że pierwsza waloryzacja może nastąpić po upływie  6 – miesięcy od dnia zawarcia Umowy i będzie dotyczyła dostaw, które będą zrealizowane po tym terminie; maksymalna wartość zmiany wynagrodzenia, o której mowa § 2 ust. 10 zostanie obliczona jako iloczyn należnego wynagrodzenia netto i zmiany Wskaźnika CPI. Do obliczenia zmiany wynagrodzenia zostanie przyjęty Wskaźnik CPI otrzymany w wyniku podzielenia wskaźnika opublikowanego przez 100;
d.	maksymalna wartość zmiany wynagrodzenia, jaką dopuszcza Zamawiający w efekcie zastosowania postanowień o zasadach wprowadzenia zmian wysokości wynagrodzenia, nie może przekroczyć 3% wartości łącznego wynagrodzenia brutto Wykonawcy za wykonanie Przedmiotu Umowy, o którym mowa w § 2 ust. 10 Umowy; 
e.	przez zmianę ceny materiałów lub kosztów, określoną Wskaźnikiem, o którym mowa w pkt a) rozumie się wzrost odpowiednio cen lub kosztów, jak i ich obniżenie, względem ceny lub kosztu przyjętych w celu ustalenia wynagrodzenia Wykonawcy zawartego w ofercie;
f.	postanowień umownych w zakresie zmiany wynagrodzenia nie stosuje się od chwili osiągnięcia limitu, o którym mowa w § 6 ust 2 ppkt d;
g.	wniosek Wykonawcy lub Zamawiającego o wprowadzenie zmian określonych w § 6 ust 2 wymaga uzasadnienia, w tym wykazania stosownymi dokumentami zaistnienia podstaw do zmiany Umowy. Zamawiający lub Wykonawca może żądać dodatkowych wyjaśnień;
h.	zmiana umowy w zakresie, o którym mowa wyżej wymaga zawarcia Aneksu;
i.	w przypadku braku porozumienia co do zmiany wysokości wynagrodzenia lub braku akceptacji dla proponowanej zmiany, każda ze Stron może wypowiedzieć umowę za 2-miesięcznym okresem wypowiedzenia, liczonym od miesiąca następującego po tym, w którym złożono oświadczenie o wypowiedzeniu umowy. W okresie wypowiedzenia obowiązywać będzie dotychczasowe wynagrodzenie.
3.	Strony mogą według swojego wyboru korzystać z jednego z dwóch opisanych niżej mechanizmów waloryzacji:
A. mechanizmu opisanego w ust. 1 - wynikającego z rozliczenia opartego na modelu sprzedaży paliwa w oparciu o aktualną cenę producenta + stałą marżę/upust Wykonawcy
albo 
B. mechanizmu waloryzacji opisanego w ust. 2 (wynikającego z brzemienia art. 439 Pzp) – w takim przypadku możliwość waloryzacji będzie ustalona w oparciu o zasady opisane w ust. 2 i przy przyjęciu jako bazowej ceny do waloryzacji ceny ofertowej zawartej w formularzu ofertowym Wykonawcy, który został złożony na etapie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego.

§ 7
Postanowienia końcowe
1.	Wszelkie zmiany i uzupełnienia dotyczące niniejszej umowy wymagają pisemnej formy pod rygorem nieważności.
2.	W sprawach nie unormowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Prawa Zamówień Publicznych oraz Kodeksu Cywilnego.
3.	Wszelkie spory wynikłe z nieprzestrzegania niniejszej umowy rozstrzygnie sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego.
4.	Integralną część niniejszej umowy stanowią:
a)	załącznik nr 1 – Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia (załącznik nr 1 do SWZ)  
b)	załącznik nr 2 – Formularz ofertowy (załącznik nr 2 do SWZ)
c)	załącznik nr 3 – Formularz cenowy (załącznik nr 3 do SWZ)
d)	załącznik nr 4 – Klauzula informacyjna (załącznik nr 10 do SWZ)
5.  Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

WYKONAWCA																																																																																															ZAMAWIAJĄCY

*niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 9 - Oświadczenie dotyczące przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

Składając ofertę do Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Białymstoku w postępowania w trybie przetargu nieograniczonego dostawa oleju napędowego do Stacji Paliw SP ZOZ WSPR w Białymstoku, działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................
(nazwa wykonawcy/wykonawców)
Oświadczamy/(-my):

	o  braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy Pzp*;

	o  przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy Pzp*;
- wobec wykonawców, którzy złożyli oferty w niniejszym postepowaniu 
…………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................

- wskazuję, że przygotowaliśmy ofertę niezależnie od siebie na potwierdzenie czego załączam następujące dokumenty**: ………………………………………………….………………………… ……………………………………….……………………

*  zaznaczyć właściwą odpowiedź lub niewłaściwe odpowiedzi skreślić
** Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okolicznościach określonych w art. 108 ust. 1 pkt 5, jeżeli udowodni Zamawiającemu, że spełnił łącznie przesłanki określone w art. 110 ust 2 Pzp. Zamawiający ocenia, czy podjęte przez Wykonawcę czynności są wystarczające do wykazania jego rzetelności, uwzględniając wagę i szczególne okoliczności czynu wykonawcy. Jeżeli podjęte przez Wykonawcę czynności nie są wystarczające do wykazania jego rzetelności, Zamawiający wyklucza wykonawcę.

	 dnia 	

				
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym
 podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Załącznik nr 10 do SWZ – Klauzula RODO  

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27  kwietnia 2016 r. informuję, iż:

1)	Administratorem danych jest SP ZOZ WSPR w Białymstoku, ul. Poleska 89, 15-874 Białystok; email: sekretariat@wspr.bialystok.pl, tel. 85 663 73 01;
2)	Kontakt do Inspektora Danych Osobowych - e-mail – iod@wspr.bialystok.pl;
3)	Dane są zbierane w celach wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku, co oznacza w szczególności:
a) zawarcie i wykonanie niniejszej Umowy,
b) obsługę, dochodzenie i obronę w razie zaistnienia wzajemnych roszczeń.
4)	Dane mogą być przekazywane podmiotom współpracującym z SP ZOZ WSPR w Białymstoku na podstawie zawartych umów, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w zakresie ochrony danych osobowych tj. w szczególności podmiotom świadczącym usługi informatyczne.;
5)	Dane będą przechowywane przez okres obowiązywania Umowy, a także do czasu wygaśnięcia wzajemnych roszczeń wynikających z tej Umowy;
6)	 Przysługuje Panu/Pani prawo do dostępu do własnych danych, ich sprostowania, usunięcia, lub ograniczenia przetwarzania lub prawo do wniesienia sprzeciwu do przetwarzania danych;
7)	Wspomniane prawa można zrealizować za pomocą pisemnych wniosków znajdujących się na stronie www.pogotowie.bialystok.pl lub w sekretariacie SP ZOZ WSPR, ul. Poleska 89, 15-874 Białystok; 
8)	Przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego;
9)	Podanie danych zawartych w umowie jest niezbędne w związku z jej realizacją;
10) Dane wprowadzone do systemu informatycznego nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą poddawane profilowaniu;
11)	Administrator danych dokłada wszelkich starań, aby zapewnić wszelkie środki fizycznej, technicznej i organizacyjnej ochrony danych osobowych przed ich przypadkowym czy umyślnym zniszczeniem, przypadkową utratą, zmianą, nieuprawnionym ujawnieniem, wykorzystaniem czy dostępem, zgodnie ze wszystkimi obowiązującymi przepisami;
12)	 Oświadczam, iż zapoznałem się z ww. informacją, podpisując niniejszą umowę akceptuję jej  treść.

Załącznik nr 11 do SWZ - Oświadczenie Wykonawcy/Wykonawców wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia
Zamawiający:
SPZOZ WSPR w Białymstoku
ul. Poleska 89
15-874 Białystok 
(pełna nazwa/firma, adres)
Wykonawca:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenia wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego 
na dostawę oleju napędowego do Stacji Paliw SP ZOZ WSPR w Białymstoku, prowadzonego przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.
2.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).
INFORMACJA DOTYCZĄCA POLEGANIA NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJĄCYM PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ………………………………………………………...………………….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego podmiotu udostępniającego zasoby: ………………………………………………………………………...…………………………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………… (określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu),
co odpowiada ponad 10% wartości przedmiotowego zamówienia. 
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podwykonawcy (niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby), na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podwykonawcy, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego podwykonawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w  art.  5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOSTAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego dostawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w  art.  5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

…………………………………………………………………………………………………………
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.