Załącznik nr 1 do SWZ – Opis przedmiotu Zamówienia - Formularz cenowy

1.a) Zamówienie podstawowe

Lp	Nazwa artykułu	Ilość	Oferowany asortyment	Stawka VAT %	Cena jednostkowa netto	Wartość netto
(kol. 3 x kol 6)	Wartość brutto
(kol. 7 x kol. 5)
+ kol.7	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1	Adrenalinum, 1mg/ml  x10 amp. inj.	350 op.						
2	 Atropini sulfas  1mg/1ml x     10 amp. inj.	50 op.						
3	Amiodaroni hydrochloridum 150 mg/3ml inj. x 5 amp.	90 op.						
4	Antazolini mesylas  100mg/2ml x 10amp. inj.	10 op.						
5	Acidum acetylsalicylicum 300mg x 20 tabl. rozpuszczalne w wodzie,niepowlekane	75 op.						
6	Acidum tranexamicum  100mg/ml x 5 amp.	50 op.						
7	Captoprilum 12,5 mg  tabletki  x 30 tabl.	280 op.						
8	 Captoprilum 25 mg  tabletki x 30 tabl.	80 op.						
9	Clemastinum 2mg/2ml x 5 amp. inj.	80 op.						
10	Clopidogrelum 75 mg x 28 tab.	45 op.						
11	Clonazepamum 1 mg/ml 10 amp. inj.	25 op.						
12	Dexamethasoni phosphas 8 mg /2ml x 10 amp. inj.	90 op.						
13	Dopaminum h/chlor. 4% 200mg/5ml x 10 amp. inj.	15 op.						
14	Drotaverini h/chlor. 40 mg /2ml x 5 amp. inj.	350 op.						
15	Diazepamum 5mg/ml x 50amp. 2ml inj.	18 op.						
16	Diazepamum tab 2 mg x 20 tabletki	50 op.						
17	Diazepamum tab 5 mg x 20 tabletki	50 op.						
18	Diazepamum 2mg/ml x 5 wlewek 2,5ml wlewka doodb.	30 op.						
19	Flumazenilum   0,5mg/ 5ml x 5 amp. inj.	6 op.						
20	Furosemidum 20mg/2ml   x 50 amp. inj.	32 op.						
21	Fentanylum 0,1mg/2ml x 50amp. inj.	22 op.						

22	Glucosum 40%  10ml   x 10 amp. inj.	40 op.						
23	Glucosum 20% 10 ml  x 10 amp. inj.	100 op.						
24	Glyceroli trinitas 0,4mg/200 dawek aerozol	30 op.						
25	Hyoscini butylbromidum20mg/ x  10 amp inj.	6 op.						
26	Hydroxyzinum 50 mg/ml x5 amp. a 2 ml inl.	55 op.						
27	Hydroxyzinum  25mg x 30 tabletek 	130 op.						
28	Hydrocortisonum 100 mg x 5 fiol. inj.	500 op.						
29	Hydrocortisonum  25 mg x 5 fiol. inj.	10 op.						
30	Heparinum   natricum 25000 j.m. x 10 fiolek inj.	30 op.						
31	Hydrogenii peroxydum 3% 1000g plastik	15 op.						
32	Ketoprofenum   100mg/2ml x 10 amp. PODANIE DOŻYLNE	200 op.						
33	Lidocainum 10%  aerozol 100 mg/ml 38 g	10 op.						
34	Lidocaini h/chlor. 2% "U" żel 30g	45 op.						
35	Lignocainum h/chlor. 20mg/ml 5 fiolek 20ml roz. do wstrzyk..	8 op.						
36	Magnesium sulf. 2g/10ml  x 10 amp inj.	290 op.						
37	Metoclopramidum 10 mg/2ml x 5 amp. inj.	330 op.						
38	Metamizolum natricum 1,0 g/ 2ml x 5 amp. inj.	400 op.						
39	Metamizolum natricum  2,5 g/ 5ml x 5 amp inj.	440 op.						
40	Morphini sulfas 10mg/ml x 10amp. 1ml inj.	50 op.						
41	Midazolamum 1mg/1ml x 10amp. 5ml	12 op.						
42	Metoprolol 1 mg / ml x 5 amp. 5 ml inj.	60 op.						
43	Naloxonum h/chlor. 0,4 mg/ml x 10 amp. inj. 	10 op.						
44	Natrii hydrocarbonas  8,4% 20ml x 10 amp. inj.	80 op.						
45	Natrii chloridum 0,9 % 10ml plastik x 100 amp. inj.	260 op.						
46	Noradrenalina 4mg/4ml x 10 amp.( do przechowywania w tem.pokojowej ) 	10 op.						
47	Oxytocinum 5 j.m./ml   1 ml  x 5 amp.  inj.	10 op.						

48	Octenisept- aerozol 250 ml   płyn na skórę	5 op.						
49	Papaverini h/chlor. 40mg/2ml x 10 amp. inj.	50 op.						
50	Paracetamolum 80 mg x 10 czopków	20 op.						
51	Paracetamolum 125mg x 10 czopków	20 op.						
52	Paracetamolum  250 mg x 10 czopków	20 op.						
53	Paracetamolum 10mg/ml 50ml  x10 sztuk   roztwór do infuzji	70 op.						
54	Paracetamolum 10mg/ml 100ml  x10 sztuk   roztwór do infuzji	100 op.						
55	Propofolum 1%  10mg/ml x 5 fiolek po 20 ml inj.	8 op.						
56	Paski do glukometrów 
(z jednoczesnym zagwarantowaniem bezpłatnego dostarczenia potrzebnej ilości glukometrów  ok. 70 szt )	670 op.						
57	Salbutamol 0,1% , 2,5mg/2,5ml x 20 amp. roztwór do nebulizacji	25 op.						
58	Suxamethoni chloridum 200mg pr. ds. roztw. x 10 fiolek 	2 op.						
59	Ticagrelol 90 mg x 56 tabletek powlekanych	14 op.						
60	Theophyllinum 20mg/ml x 5amp. 10 ml inj.	60 op.						
61	Tramadoli h/chlor. 50mg/1ml x 5 amp. inj.	20 op.						
62	Urapidilum  25mg/5ml x 5 amp inj.	15 op.						
63	Żelatynowa gąbka absorbująca ( +,- ) 80 x 50 x 10 mm  x 1 gąbka	200 szt.						
SUMA			

…………………………………………………………………….
kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

1.b) Zamówienie objęte prawem opcji (Wszystkie wymagania zawarte w Opisie Przedmiotu Zamówienia dotyczą także realizacji zamówienia w ramach prawa opcji.)

Lp	Nazwa artykułu	Ilość	Oferowany asortyment	Stawka VAT %	Cena jednostkowa netto	Wartość netto
(kol. 3 x kol 6)	Wartość brutto
(kol. 7 x kol. 5)
+ kol.7	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1	Adrenalinum, 1mg/ml  x10 amp. inj.	140 op.						
2	 Atropini sulfas  1mg/1ml x     10 amp. inj.	20 op.						
3	Amiodaroni hydrochloridum 150 mg/3ml inj. x 5 amp.	36 op.						
4	Antazolini mesylas  100mg/2ml x 10amp. inj.	4 op.						
5	Acidum acetylsalicylicum 300mg x 20 tabl. rozpuszczalne w wodzie,niepowlekane	30 op.						
6	Acidum tranexamicum  100mg/ml x 5 amp.	20 op.						
7	Captoprilum 12,5 mg  tabletki  x 30 tabl.	112 op.						
8	 Captoprilum 25 mg  tabletki x 30 tabl.	32 op.						
9	Clemastinum 2mg/2ml x 5 amp. inj.	32 op.						
10	Clopidogrelum 75 mg x 28 tab.	18 op.						
11	Clonazepamum 1 mg/ml 10 amp. inj.	10 op.						
12	Dexamethasoni phosphas 8 mg /2ml x 10 amp. inj.	36 op.						
13	Dopaminum h/chlor. 4% 200mg/5ml x 10 amp. inj.	6 op.						
14	Drotaverini h/chlor. 40 mg /2ml x 5 amp. inj.	140 op.						
15	Diazepamum 5mg/ml x 50amp. 2ml inj.	7 op.						
16	Diazepamum tab 2 mg x 20 tabletki	20 op.						
17	Diazepamum tab 5 mg x 20 tabletki	20 op.						
18	Diazepamum 2mg/ml x 5 wlewek 2,5ml wlewka doodb.	12 op.						
19	Flumazenilum   0,5mg/ 5ml x 5 amp. inj.	2 op.						
20	Furosemidum 20mg/2ml   x 50 amp. inj.	12 op.						
21	Fentanylum 0,1mg/2ml x 50amp. inj.	8 op.						

22	Glucosum 40%  10ml   x 10 amp. inj.	16 op.						
23	Glucosum 20% 10 ml  x 10 amp. inj.	40 op.						
24	Glyceroli trinitas 0,4mg/200 dawek aerozol	12 op.						
25	Hyoscini butylbromidum20mg/ x  10 amp inj.	2 op.						
26	Hydroxyzinum 50 mg/ml x5 amp. a 2 ml inl.	22 op.						
27	Hydroxyzinum  25mg x 30 tabletek 	52 op.						
28	Hydrocortisonum 100 mg x 5 fiol. inj.	200 op.						
29	Hydrocortisonum  25 mg x 5 fiol. inj.	4 op.						
30	Heparinum   natricum 25000 j.m. x 10 fiolek inj.	12 op.						
31	Hydrogenii peroxydum 3% 1000g plastik	6 op.						
32	Ketoprofenum   100mg/2ml x 10 amp. PODANIE DOŻYLNE	80 op.						
33	Lidocainum 10%  aerozol 100 mg/ml 38 g	4 op.						
34	Lidocaini h/chlor. 2% "U" żel 30g	18 op.						
35	Lignocainum h/chlor. 20mg/ml 5 fiolek 20ml roz. do wstrzyk..	3 op.						
36	Magnesium sulf. 2g/10ml  x 10 amp inj.	116 op.						
37	Metoclopramidum 10 mg/2ml x 5 amp. inj.	132 op.						
38	Metamizolum natricum 1,0 g/ 2ml x 5 amp. inj.	160 op.						
39	Metamizolum natricum  2,5 g/ 5ml x 5 amp inj.	176 op.						
40	Morphini sulfas 10mg/ml x 10amp. 1ml inj.	20 op.						
41	Midazolamum 1mg/1ml x 10amp. 5ml	4 op.						
42	Metoprolol 1 mg / ml x 5 amp. 5 ml inj.	24 op.						
43	Naloxonum h/chlor. 0,4 mg/ml x 10 amp. inj. 	4 op.						
44	Natrii hydrocarbonas  8,4% 20ml x 10 amp. inj.	32 op.						
45	Natrii chloridum 0,9 % 10ml plastik x 100 amp. inj.	104 op.						
46	Noradrenalina 4mg/4ml x 10 amp.( do przechowywania w tem.pokojowej ) 	4 op.						
47	Oxytocinum 5 j.m./ml   1 ml  x 5 amp.  inj.	4 op.						
48	Octenisept- aerozol 250 ml   płyn na skórę	2 op.						
49	Papaverini h/chlor. 40mg/2ml x 10 amp. inj.	20 op.						
50	Paracetamolum 80 mg x 10 czopków	8 op.						
51	Paracetamolum 125mg x 10 czopków	8 op. 						
52	Paracetamolum  250 mg x 10 czopków	8 op.						
53	Paracetamolum 10mg/ml 50ml  x10 sztuk   roztwór do infuzji	28 op.						
54	Paracetamolum 10mg/ml 100ml  x10 sztuk   roztwór do infuzji	40 op.						
55	Propofolum 1%  10mg/ml x 5 fiolek po 20 ml inj.	3 op.						
56	Paski do glukometrów 
(z jednoczesnym zagwarantowaniem bezpłatnego dostarczenia potrzebnej ilości glukometrów  ok. 70 szt )	268 op.						
57	Salbutamol 0,1% , 2,5mg/2,5ml x 20 amp. roztwór do nebulizacji	10 op.						
58	Suxamethoni chloridum 200mg pr. ds. roztw. x 10 fiolek 	1 op.						
59	Ticagrelol 90 mg x 56 tabletek powlekanych	5 op.						
60	Theophyllinum 20mg/ml x 5amp. 10 ml inj.	24 op.						
61	Tramadoli h/chlor. 50mg/1ml x 5 amp. inj.	8 op.						
62	Urapidilum  25mg/5ml x 5 amp inj.	6 op.						
63	Żelatynowa gąbka absorbująca ( +,- ) 80 x 50 x 10 mm  x 1 gąbka	80 szt.						
SUMA			

…………………………………………………………………….
kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Uwaga, w przypadku Wykonawców nie mających siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej formularz należy wypełnić podając cenę netto, wyrażoną w PLN (nie uwzględniającą podatku od towarów i usług obowiązującego w Polsce), obejmującą wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, wszystkie opłaty, podatki (bez podatku od towarów i usług VAT) i wszystkie inne koszty o jakimkolwiek charakterze, które mogą powstać w związku z realizacją przedmiotu zamówienia.
Załącznik nr 2 do SWZ – Formularz ofertowy

……………………………
/miejscowość i data/ 
 …………………………………..                                                              		                                  
/Nazwa i adres Wykonawcy/                   

Numer Identyfikacji Podatkowej Wykonawcy: ……………………………

Kategoria przedsiębiorstwa: 
☐  mikroprzedsiębiorstwo
☐  małe przedsiębiorstwo
☐  średnie przedsiębiorstwo
☐  duże przedsiębiorstwo
☐  jednoosobowa działalność gospodarcza
☐  osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej
☐  inny rodzaj: ________________

OFERTA
Do SP ZOZ WSPR
w Białymstoku

Adres email do kontaktów z Wykonawcą: …………..……………………………………………

Odpowiadając na zaproszenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji na dostawę leków do SP ZOZ WSPR w Białymstoku (EOP.332.25.24), oświadczamy, że:

1.	Oferujemy wykonanie dostawy będącej przedmiotem niniejszego postępowania za cenę: 
a)	zamówienie podstawowe - …………..…………………………….……… zł brutto, 
b)	zamówienie opcjonalne   - ………………………………………………… zł brutto,
c)	zamówienie podstawowe + objęte prawem opcji - …………………………… zł brutto (słownie:……………………………………………………………………………… zł brutto). 

Oferowany przez nas termin dostawy wynosi …………… dni (maksymalnie 4 dni robocze) od daty złożenia zamówienia.

2. Oświadczamy, że termin przydatności do użycia oferowanego towaru nie jest krótszy niż 24 miesiące od daty dostawy zamówienia.
3. Oświadczam, że zaoferowane wyroby posiadają aktualne pozwolenia ministra właściwego do spraw zdrowia na dopuszczenie do obrotu lub świadectwo jakości lub świadectwo dopuszczenia do stosowania lub deklarację zgodności /znak zgodności CE.
4. Dostawę objętą zamówieniem realizować będziemy  sukcesywnie, w miarę zapotrzebowania w terminie 12 miesięcy od daty zawarcia umowy. 
5. Podane w formularzu cenowym ilości są wartościami szacunkowymi/prognozowanymi, które w trakcie obowiązywania umowy mogą ulec zmniejszeniu w zależności od aktualnych potrzeb Zamawiającego. Zamawiający gwarantuje, że zakupi nie mniej niż 40% towaru, określonego w Załączniku nr 1 (dotyczy zamówienia podstawowego).
6. Zamówienie realizować będziemy z udziałem podwykonawców*:
a) ....................................................................................
b).....................................................................................
7. Akceptujemy warunek, iż zapłata za wykonanie zamówienia, następować będzie 
w terminie 30 dni od daty wystawienia prawidłowej faktury VAT, wystawionej na zasadach opisanych w projekcie umowy
8. W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia.
9. Zapoznaliśmy się z treścią SWZ (w tym z projektem umowy zawartym w zał. nr 4 do SWZ) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte;
10. Składając ofertę w niniejszym postepowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, zgodnie z art. 225 ust 2 Pzp informuję, że wybór mojej oferty: 
a)	nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego*,
b)	będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w wyniku czego wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku: ………………………………………………………………………………………………
11.	Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:
a)	.................................................................................
b)	.................................................................................
c)	.................................................................................
d)	.................................................................................
12.	Tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, która nie będzie podlegać udostępnieniu są następujące informacje:
a) .............................................................................
b) .............................................................................
c) .............................................................................

W przypadku zastrzeżenia informacji jako tajemnica przedsiębiorstwa Wykonawca ma obowiązek najpóźniej na dzień składania ofert wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.

Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
Wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych zawartych w formularzach ofertowych,  innych dokumentach składanych na wezwanie w tracie trwania postępowania oraz danych zawartych w umowie  przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku celu przeprowadzenia postępowań udzielenia zamówienia publicznego w trybie ustawy Pzp.

				................................................
kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty
* niepotrzebne skreślić  

Załącznik nr 3 do SWZ - Oświadczenie o spełnianiu warunków oraz niepodleganiu wykluczeniu na podstawie art. 125 ust. 1 Ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo Zamówień Publicznych uwzględniające przesłanki wykluczenia z art. 7 ust 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODSTAW WYKLUCZENIA:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp.
3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze i zapobiegawcze: ……………..………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
[UWAGA: wypełnić, jedynie gdy zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, a wykonawca korzysta z procedury samooczyszczenia, o której mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp.] 
4.	  Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania określone w art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w pkt VII SWZ. 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt VII SWZ w następującym zakresie: ………………………………………………………………….
 …………..…………………………………………………..…………………………………….
[UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wspólnie ubiegający się o zamówienie, który polega na zdolnościach lub sytuacji podmiotów udostepniających zasoby, a jednocześnie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje spełnianie warunków.]

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTÓW UDOSTEPNIAJĄCYCH ZASOBY:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego/ych podmiotu/ów udostępniających zasoby: (wskazać nazwę/y podmiotu/ów)……………………….....………………………..……………………………………………… w następującym zakresie: ……………………………..……………………………………………………….
(określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ...............................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) ...............................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

						…………………………………….……………………………………….
kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Załącznik nr 4 do SWZ - Projekt umowy

UMOWA NR EOP.332.25.24 – projekt

zawarta w dniu …………..……… w Białymstoku
pomiędzy:
Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Wojewódzką Stacją Pogotowia Ratunkowego w Białymstoku, ul. Poleska 89, 15-874 Białystok, NIP 542-25-03-045, KRS 0000179636, BDO 000159464
reprezentowanym przez:
……………………………
zwanym dalej „Zamawiającym”, 
a
………………………………………………………………………………
reprezentowanym przez: 
……………………………..………………………..
zwanym dalej „Wykonawcą”, 

§ 1
1.	W wyniku przeprowadzonego postępowania w trybie podstawowym bez negocjacji na „Dostawę leków do SP ZOZ WSPR w Białymstoku”, nr postępowania EOP.332.25.24, Wykonawca zobowiązuje się do sukcesywnego dostarczania Zamawiającemu leków (zwanych dalej towarem) wskazanych w Załączniku nr 1 do SWZ (który staje się odpowiednio załącznikiem nr 1 do umowy) .
2.	Zamawiający zastrzega sobie prawo do zakupu mniejszych ilości towaru, niż podane 
w Załączniku nr 1 do niniejszej umowy (dotyczy zamówienia podstawowego). Z tego tytułu nie będą przysługiwały Wykonawcy żadne roszczenia, poza roszczeniem o zapłatę, za już dostarczony towar.  Zamawiający gwarantuje, że zakupi nie mniej niż 40% towaru, określonego w Załączniku nr 1 do umowy (dotyczy zamówienia podstawowego).
3.	Zamawiający zastrzega sobie również możliwość rozszerzenia zakresu zamówienia przy zastosowaniu prawa opcji, o którym mowa w art. 441 ust. 1 ustawy Pzp, tj. zwiększenia w okresie realizacji umowy ilości zamawianego asortymentu do maksymalnie 40%, a w przypadku pozycji 58 do maksymalnie 50% w stosunku do ilości stanowiących przedmiot zamówienia podstawowego w danej pozycji. Maksymalna ilość przewidziana do zakupu przedmiotu zamówienia w danej pozycji w ramach prawa opcji podana jest w Załączniku nr 1 do Umowy - Opis przedmiotu zamówienia - Formularz cenowy. 
4.	W przypadku skorzystania z prawa opcji Wykonawca zobowiązuje się umożliwić Zamawiającemu zakup dodatkowych ilości asortymentu na takich samych zasadach jak dostawy objęte zamówieniem podstawowym. Wszystkie wymagania zawarte w Opisie Przedmiotu Zamówienia dotyczą także realizacji zamówienia w ramach prawa opcji. 
5.	Skorzystanie z prawa opcji przez Zamawiającego odbędzie się na podstawie pisemnego oświadczenia Zamawiającego złożonego Wykonawcy na minimum 4 dni robocze przed dniem, w którym zamówienie objęte prawem opcji ma zostać uruchomione. W przypadku skorzystania z prawa opcji, zmiany umowy lub zawarcie odrębnej umowy nie będą wymagane.  
6.	Prawo opcji jest uprawnieniem Zamawiającego, z którego może, ale nie musi skorzystać w ramach realizacji niniejszej umowy. Zamawiający zastrzega sobie prawo do niewykorzystania całości bądź części zamówienia objętego prawem opcji, a Wykonawca oświadcza, iż nie będzie z tego tytułu wnosił żadnych roszczeń.

§ 2
1.	Wykonawca zapewnia, że towar będący przedmiotem umowy jest nowy, odpowiada swemu przeznaczeniu i spełnia wymogi określone w normach jakościowych przewidzianych dla tego rodzaju towaru.
2.	Wykonawca oświadcza, że oferowane wyroby posiadają aktualne pozwolenia ministra właściwego do spraw zdrowia na dopuszczenie do obrotu lub świadectwo jakości lub świadectwo dopuszczenia do stosowania lub deklarację zgodności /znak zgodności CE. Jednocześnie zobowiązuje się do dostarczenia Zamawiającemu w/w dokumentów na każde żądanie celem kontroli. Powyższe dokumenty zostaną udostępnione Zamawiającemu w ciągu 5 dni roboczych od wezwania Zamawiającego. 
3.	Dostawy będą odbywać się na koszt i ryzyko Wykonawcy do siedziby Zamawiającego (Punkt Zaopatrzenia Farmaceutycznego) na każdorazowe jego wezwanie w terminie  …… dni robocze, od daty złożenia zamówienia. W wypadku oznaczenia w zamówieniu dostawy jako pilnej, dostawa powinna nastąpić w terminie 1 dnia roboczego od daty złożenia zamówienia. Zamawiający wskazuje, iż „dostaw pilnych” w okresie obowiązywania umowy nie będzie więcej niż 2. Za dni określone powyżej uważa się dni robocze od poniedziałku do piątku z wyłączeniem świąt, sobót i niedziel.
4.	Termin przydatności do użycia towaru nie jest krótszy niż 24 miesiące od daty dostawy zamówienia.
5.	Do każdej dostawy Wykonawca dołączy dokumenty potwierdzające rodzaj, ilość i cenę towaru będącego przedmiotem dostawy – fakturę VAT.
6.	W przypadku, gdyby towar nie był zgodny z załącznikiem nr 1 do umowy, Zamawiający może zgłosić reklamację. Wykonawca w terminie 3 dni roboczych zobowiązuje się rozpatrzyć reklamacje i dostarczyć Zamawiającemu towar zgodny z załącznikiem nr 1 do umowy. W przypadku braku rozpatrzenia reklamacji w terminie 3 dni roboczych od momentu złożenia reklamacji, Strony niniejszej umowy uznają, iż reklamacja została rozpatrzona zgodnie z treścią żądania Zamawiającego.
7.	W przypadku dostarczenia towaru niezgodnego z Załącznikiem nr 1 do umowy, Wykonawca będzie zobowiązany do pokrycia różnicy w cenie zakupu u innego dostawcy. 
8.	Zgłoszenia dotyczące reklamacji będą przekazywane Wykonawcy na nr. tel. ……………...………. lub email ……………...……….
9.	W przypadku zaprzestania produkcji leku określonego w Załączniku nr 1 do umowy, bądź też wycofanie danego leku ze sprzedaży na podstawie decyzji właściwych organów, strony umowy dopuszczają zastąpienie tegoż leku odpowiednikiem. Cena odpowiednika, w tym jednostkowa cena leku nie może być wyższa niż leku zastępowanego, bez wglądu na koszt jego pozyskania przez Wykonawcę. Zastąpienie leku musi być poprzedzone pisemną informacją Wykonawcy o okolicznościach powodujących niemożność dostarczenia leku i za odpowiednią zgodą Zmawiającego.

§ 3
1.	Zamówienia będą dokonywane w formie telefonicznej, elektronicznej, za pośrednictwem poczty e-mail, faksem lub w formie pisemnej przez osoby upoważnione przez Zamawiającego, tj:
a)	 ………………………..
b)	…………………………
2.	Zamówienia będą składane na:
a)	adres mail………………………………………………………………………
b)	nr tel:……………………………………………………………………….
c)	pisemnie na adres: …………………………………………………………..
3.	Za moment złożenia zamówienia na dostawę towaru, Strony uznają dzień złożenia zamówienia przez osobę upoważnioną przez Zamawiającego w jednej z form wskazanych w treści § 3 ust. 1, 2 niniejszej umowy.

§ 4
1.	Z tytułu zrealizowanych dostaw Wykonawca otrzyma wynagrodzenie w wysokości obliczonej zgodnie z ilością dostarczonego towaru oraz jego ceną (zawierającą należny podatek VAT). 
2.	Łączna maksymalna wartość zamówień wyniesie nie więcej niż:
a)	 zamówienie podstawowe - ………………… zł brutto, 
b)	 w przypadku skorzystania z prawa opcji, wartość objęta prawem opcji wyniesie nie więcej niż:
      …………………… zł brutto. 
c)	w sumie zamówienie podstawowe i opcjonalne może wynieść nie więcej niż ………………………………….  zł brutto.
3.	Wynagrodzenie określone w ust. 2 uwzględnia wszystkie koszty transportu, rozładunku, czy wniesienia na wskazane miejsce dostawy w ramach niniejszej umowy. 
4.	Wynagrodzenie będzie płatne przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy  …………………………………………………………………………………………………………, w terminie 30 dni od daty wystawienia Zamawiającemu prawidłowej faktury VAT, uwzględniającej obowiązującą stawkę podatku VAT. 
5.	Wykonawca oświadcza, iż wyżej wskazany rachunek bankowy jest zgłoszony we właściwym dla niego organie podatkowym w ramach zgłoszenia identyfikacyjnego lub zgłoszenia aktualizacyjnego, w szczególności w ramach uwidocznionych w „białej księdze podatników”.
6.	W przypadku zmiany wskazanego w umowie rachunku bankowego Wykonawca jest obowiązany poinformować Zamawiającego o powyższym, w terminie 7 dni od dnia dokonania zmiany na piśmie. Zmiana umowy w tym przedmiocie wymaga aneksu do umowy.
7.	Strony umowy zastrzegają, iż w przypadku zmiany rachunku bankowego przez Wykonawcę, do czasu uwidocznienia nowego rachunku bankowego w „białej księdze podatników”, termin  płatności określony w § 4 ust. 4 umowy ulega przesunięciu do dnia uwidocznienia nowego rachunku bankowego w „białej księdze podatników”, bez możliwości naliczania kar umownych, odsetek za opóźnienie, czy też kierowania innych roszczeń odszkodowawczych w stosunku do Zamawiającego.
8.	W przypadku korzystania z Platformy Elektronicznego Fakturowania (PEF) do wystawiania i  przesyłania Zamawiającemu e-faktur, zobowiązuje się Wykonawcę do wypełnienia na PEF „Odbiorca towaru/usługi” danymi Zamawiającego, w tym nr NIP i przesłania ustrukturyzowanej faktury VAT lub przesłania faktur w formacie .pdf na adres faktury@wspr.bialystok.pl lub dostarczenia faktury w formie papierowej.
9.	W przypadku wystawienia przez Wykonawcę faktury VAT niezgodnej z umową lub obowiązującymi przepisami prawa, Zamawiający ma prawo do wstrzymania płatności do czasu wyjaśnienia oraz otrzymania faktury korygującej VAT bez obowiązku płacenia odsetek z tytułu niedotrzymania terminu zapłaty.
10.	W przypadku zmiany stawki podatku VAT w toku realizacji niniejszej umowy Wykonawca będzie wystawiał każdorazowo faktury na podstawie aktualnie obowiązującej za dany okres stawki podatku VAT. 
11.	Wykonawca oświadcza, że jest czynnym/nie jest czynnym* podatnikiem podatku VAT.                         W przypadku zmiany statusu VAT Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie, powiadomić o tym Zamawiającego. 
12.	Za dzień dokonania płatności strony uznają datę obciążenia rachunku Zamawiającego.
13.	Zgodnie z art. 439 Ustawy Pzp, wynagrodzenie wykonawcy  określone w §4 ust. 2 pkt. c może ulec zmianie w przypadku zmiany cen materiałów lub kosztów związanych z realizacją zamówienia, zgodnie z poniższymi zasadami:
a)	jako podstawę maksymalnej wartości zmiany wynagrodzenia o którym mowa w § 4 ust. 2 pkt. c przyjmuje się zmianę wskaźnika cen towarów i usług konsumpcyjnych w drugim półroczu ogłaszany komunikatem na podstawie art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2023 r. poz. 70) przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego - publikowanego w Monitorze Polskim i Biuletynie Statystycznym GUS [dalej: CPI], 
b)	maksymalna wartość zmiany wynagrodzenia o którym mowa w § 4 ust. 2 pkt. c następować będzie pod warunkiem osiągnięcia przez Wskaźnik CPI poziomu większego niż 1,12 lub poziomu niższego niż 1,0;
c)	przewiduje się, że pierwsza waloryzacja może nastąpić po upływie  6 – miesięcy od dnia zawarcia Umowy i będzie dotyczyła dostaw, które będą zrealizowane po tym terminie; maksymalna wartość zmiany wynagrodzenia, o którym mowa w § 4 ust. 2 pkt. c zostanie obliczona jako iloczyn należnego wynagrodzenia i zmiany Wskaźnika CPI. Do obliczenia zmiany wynagrodzenia zostanie przyjęty Wskaźnik CPI otrzymany w wyniku podzielenia wskaźnika opublikowanego przez 100;
d)	 maksymalna wartość zmiany wynagrodzenia, jaką dopuszcza Zamawiający w efekcie zastosowania postanowień o zasadach wprowadzenia zmian wysokości wynagrodzenia, nie może przekroczyć 5% wartości wynagrodzenia, o którym mowa w § 4 ust. 2 pkt. c;
e)	jeżeli Umowa została zawarta po upływie 180 dni od dnia upływu terminu składania ofert, początkowym terminem ustalenia zmiany wynagrodzenia jest dzień otwarcia ofert;
f)	przez zmianę ceny materiałów lub kosztów, określoną Wskaźnikiem, o którym mowa w pkt a) rozumie się wzrost odpowiednio cen lub kosztów, jak i ich obniżenie, względem ceny lub kosztu przyjętych w celu ustalenia wynagrodzenia Wykonawcy zawartego w ofercie;
g)		postanowień umownych w zakresie zmiany wynagrodzenia nie stosuje się od chwili osiągnięcia limitu wynoszącego 5%  wynagrodzenia o którym mowa w § 4 ust. 2 pkt. c;
h)	wniosek Wykonawcy lub Zamawiającego o wprowadzenie zmian określonych w § 4 pkt 13 wymaga uzasadnienia, w tym wykazania stosownymi dokumentami zaistnienia podstaw do zmiany Umowy. Zamawiający lub Wykonawca może żądać dodatkowych wyjaśnień;
i)	zmiana umowy w zakresie, o którym mowa wyżej wymaga zawarcia Aneksu;
j)	w przypadku braku porozumienia co do zmiany wysokości wynagrodzenia lub braku akceptacji dla proponowanej zmiany, każda ze Stron może wypowiedzieć umowę za 2-miesięcznym okresem wypowiedzenia, liczonym od miesiąca następującego po tym, w którym złożono oświadczenie o wypowiedzeniu umowy. W okresie wypowiedzenia obowiązywać będzie dotychczasowe wynagrodzenie.

§ 5
1.	Niniejsza umowa obowiązuje przez okres 12 miesięcy od daty jej zawarcia.
2.	Zamawiający może bez wyznaczania terminu dodatkowego odstąpić od niniejszej umowy jeżeli Wykonawca  nie zrealizuje w terminie …. (termin dostawy wskazany w ofercie) trzech  zamówień złożonych przez Zamawiającego. W tym przypadku Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonanej części umowy/zamówienia.
3.	Wykonawca może ze skutkiem natychmiastowym odstąpić/wypowiedzieć niniejszą umowę jeżeli Zamawiający dopuści się zwłoki trwającej minimum 30 dni w zapłacie wynagrodzenia za prawidłowo dostarczony, niewadliwy i zgodny z umową towar. Odstąpienie/wypowiedzenie umowy ze skutkiem natychmiastowym wymaga uprzedniego wezwania Zamawiającego do zapłaty i wyznaczenia mu na to co najmniej 7-dniowego dodatkowego terminu.
4.	Zamawiający może odstąpić od umowy składając Wykonawcy odpowiednie oświadczenie na piśmie w razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. W tym wypadku Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania części umowy.
5.	Oświadczenie o odstąpieniu/wypowiedzeniu umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.      

§ 6
1.	Zamawiający może naliczyć kary umowne Wykonawcy: 
a)	Za nieuzasadnione odstąpienie/wypowiedzenie umowy w całości lub w przypadku odstąpienia/ wypowiedzenia przez Zamawiającego w całości niniejszej umowy z przyczyn, za które odpowiedzialność ponosi Wykonawca, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 10 % wartości umowy brutto określonej w § 4 ust. 2 pkt c) Umowy.
b)	W przypadku nieuzasadnionego odstąpienia/wypowiedzenia umowy w części, lub w przypadku odstąpienia/ wypowiedzenia przez Zamawiającego w części niniejszej umowy z przyczyn, za które odpowiedzialność ponosi Wykonawca, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 10% wartości umowy brutto określonej w § 4 ust. 2 pkt. c przysługującego Wykonawcy za część dostaw od których odstąpiono .
c)	W przypadku zwłoki w dostawie towaru Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 5 % wartości dostarczanego towaru za każdy rozpoczęty dzień zwłoki, 
d)	W przypadku zwłoki w dostawie towarów reklamowanych lub w przypadku dostawy towaru niezgodnego z wymaganiami Zamawiającego, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 3 % wartości reklamowanej bądź dostarczonej niezgodnie z wymaganiami Zamawiającego.
2.	Wykonawca wyraża zgodę na potrącanie kar umownych i innych należności względem Zamawiającego z należnego wynagrodzenia.
3.	Kary, o których mowa w § 6 nie wykluczają się wzajemnie.
4.	Łączna maksymalna wysokość kar umownych wyniesie nie więcej niż 20 % wartości umowy określonej w §4 ust. 2 pkt c).
5.	Strony oświadczają, iż wysokość zastrzeżonych kar umownych nie jest rażąco wygórowana.
6.	Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za okoliczności, za które wyłączną odpowiedzialność ponosi Zamawiający. 
7.	Jeżeli wysokość naliczonych przez Zamawiającego kar umownych nie pokryje szkody poniesionej przez Zamawiającego, Zamawiającemu przysługuje prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego na zasadach ogólnych.

§ 7
1.	Strony przewidują możliwość dokonania zmian w umowie w stosunku do treści oferty w zakresie:
a)	zmiany wynagrodzenia (podwyższenie lub obniżenie) w przypadku zmiany stawki podatku VAT,
b)	zmiany wielkości opakowania, dawki lub postaci w sytuacji wprowadzenia przez producenta/producentów danego produktu innej niż wskazana w załączniku do umowy opakowania, dawki lub postaci z zachowaniem zasady proporcjonalności w stosunku do ceny objętej umową, pod warunkiem uprzedniego wyrażenia zgody przez Zamawiającego, na czas ustalony z Zamawiającym, 
c)	obniżenia cen w stosunku do cen ofertowych przez Wykonawcę,
d)	zamiany poszczególnego asortymentu, będącego przedmiotem umowy i wyszczególnionego w Załączniku nr 1 do niniejszej umowy, z chwilą zaprzestania lub wstrzymania jego produkcji, o czym Wykonawca nie mógł wiedzieć w chwili zawarcia niniejszej umowy, na tzw. „zamiennik” pod warunkiem, że spełni on wszystkie wymogi Zamawiającego, a cena jednostkowa netto nie jest wyższa niż oferowana przez Wykonawcę,
e)	wprowadzenia w miejsce produktu wskazanego w załączniku nr 1 do umowy odpowiednika chemicznego tego samego lub  innego producenta po cenie nie wyższej niż cena zawarta w umowie za dany produkt,
f)	zmiany przedmiotowej/ produkt zamienny jeśli wystąpi przejściowy brak produktu z przyczyn leżących po stronie producenta przy jednoczesnym dostarczeniu produktu zamiennego o parametrach nie gorszych od produktu objętego umową oraz przy zachowaniu ceny jednostkowej netto,
g)	ze zmiany przepisów prawa mających wpływ na wykonanie przedmiotu Umowy.
2.	Zmiany określone w ust. 1 nie mogą prowadzić do wzrostu ceny jednostkowej czy wartości umowy oraz być niekorzystne dla Zamawiającego. 
3.	W przypadku braku porozumienia co do zmiany wysokości wynagrodzenia lub braku akceptacji dla proponowanej zmiany, każda ze Stron może wypowiedzieć umowę za 2-miesięcznym okresem wypowiedzenia, liczonym od miesiąca następującego po tym, w którym złożono oświadczenie o wypowiedzeniu umowy. W okresie wypowiedzenia obowiązywać będzie dotychczasowe wynagrodzenie.

§ 8
1.	W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego i ustawy z dnia 11 września 2019 roku – Prawo zamówień publicznych.
2.	Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej zastrzeżonej pod rygorem nieważności.
3.	Formy pisemnej nie wymaga zmiana danych osób składających zamówienia w ramach niniejszej umowy. Każda ze stron jest jednak zobowiązana każdorazowo do informowania o zmianie osoby odpowiedzialnej za koordynowanie wykonania niniejszej umowy.
4.	Wszelkie spory wynikłe na tle realizacji niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd miejscowo właściwy dla siedziby Zamawiającego.
5.	Integralną część niniejszej umowy stanowią:
d)	załącznik nr 1 – wypełniony i podpisany przez Wykonawcę Opis Przedmiotu Zamówienia - Formularz cenowy, załącznik nr 1 do SWZ.
e)	załącznik nr 2 – wypełniony i podpisany przez Wykonawcę formularz ofertowy, załącznik nr 2 do SWZ.
f)	załącznik nr 3 – Klauzula RODO, załącznik nr 5 do SWZ.

Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.  
      
       WYKONAWCA    																																																																																	ZAMAWIAJĄCY

*niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 5 do SWZ - Klauzula RODO

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:

1)	Administratorem danych jest SP ZOZ WSPR w Białymstoku, ul. Poleska 89, 
15-874 Białystok; email: sekretariat@wspr.bialystok.pl, tel. 85 663 73 01;
2)	Kontakt do Inspektora Danych Osobowych - e-mail – iod@wspr.bialystok.pl;
3)	Dane są zbierane w celach wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku, co oznacza w szczególności:
a) zawarcie i wykonanie niniejszej Umowy,
b) obsługę, dochodzenie i obronę w razie zaistnienia wzajemnych roszczeń.
4)	Dane mogą być przekazywane podmiotom współpracującym z SP ZOZ WSPR w Białymstoku na podstawie zawartych umów, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w zakresie ochrony danych osobowych tj. w szczególności podmiotom świadczącym usługi informatyczne.;
5)	Dane będą przechowywane przez okres obowiązywania Umowy, a także do czasu wygaśnięcia wzajemnych roszczeń wynikających z tej Umowy;
6)	 Przysługuje Panu/Pani prawo do dostępu do własnych danych, ich sprostowania, usunięcia, lub ograniczenia przetwarzania lub prawo do wniesienia sprzeciwu do przetwarzania danych;
7)	Wspomniane prawa można zrealizować za pomocą pisemnych wniosków znajdujących się na stronie www.pogotowie.bialystok.pl lub w sekretariacie SP ZOZ WSPR, ul. Poleska 89, 15-874 Białystok; 
8)	Przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego;
9)	Podanie danych zawartych w umowie jest niezbędne w związku z jej realizacją;
10) Dane wprowadzone do systemu informatycznego nie będą przetwarzane w sposób    zautomatyzowany oraz nie będą poddawane profilowaniu;
11)	Administrator danych dokłada wszelkich starań, aby zapewnić wszelkie środki fizycznej, technicznej i organizacyjnej ochrony danych osobowych przed ich przypadkowym czy umyślnym zniszczeniem, przypadkową utratą, zmianą, nieuprawnionym ujawnieniem, wykorzystaniem czy dostępem, zgodnie ze wszystkimi obowiązującymi przepisami;
12)	 Oświadczam, iż zapoznałem się z ww. informacją, podpisując niniejszą umowę akceptuję jej  treść.