Załącznik nr 2 do SWZ – Formularz ofertowy  

.......................................                                                                      ....................................... 
/Nazwa i adres Wykonawcy/                   		                                          /miejscowość i data/

Numer Identyfikacji Podatkowej Wykonawcy:  ……………………………
Kategoria przedsiębiorstwa: 
☐  mikroprzedsiębiorstwo
☐  małe przedsiębiorstwo
☐  średnie przedsiębiorstwo
☐  duże przedsiębiorstwo
☐  jednoosobowa działalność gospodarcza
☐  osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej
☐  inny rodzaj: ________________

OFERTA
Do
Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Białymstoku

Adres email do kontaktów z Wykonawcą: .......................................…………………….

Odpowiadając na zaproszenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji na dostawę energii elektrycznej na rzecz SP ZOZ WSPR w Białymstoku  (nr sprawy: EOP.332.30.24) oświadczamy, iż:
1.	  Oferujemy wykonanie dostawy będącej przedmiotem niniejszego postępowania  za cenę:…………………………….……… zł brutto (słownie:……………………………….……… ……………………….…..……………………………………………), 
2.	  W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia;
3.	  Oświadczam, że jestem/nie jestem * czynnym podatnikiem podatku VAT. W przypadku zmiany statusu VAT Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie, powiadomić o tym Zamawiającego.
4.	   Akceptujemy termin realizacji zamówienia określony przez Zamawiającego: Zamawiający wymaga, aby przedmiot zamówienia był realizowany w sposób ciągły przez okres 24 miesięce, przy czym rozpoczęcie dostaw energii elektrycznej do poszczególnych punktów poboru nastąpi nie wcześniej niż po skutecznym rozwiązaniu dotychczas obowiązujących umów. Planowany termin rozpoczęcia obowiązywania umowy – nie wcześniej niż 01.01.2025 r. 
5.	 Zapoznaliśmy się z treścią SWZ (w tym z istotnymi postanowieniami umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte;
6.	 Zamówienie realizować będziemy z udziałem podwykonawców w części:
a) ................................................................................
b).................................................................................
c)……………………………………………………………………
7.	 Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ;
8.	 W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;
9.	Składając ofertę w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, zgodnie z art. 225 ust 2 Pzp informuję, że wybór mojej oferty: 
a.	nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego*,
b.	będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w wyniku czego wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku*: …………………………………………………………………
10. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:
a)	.................................................................................
b)	.................................................................................
c)	.................................................................................
d)	.................................................................................
11. Tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, która nie będzie podlegać udostępnieniu są następujące informacje:
a)	...............................................................................
b)	...............................................................................
c)	...............................................................................
W przypadku zastrzeżenia informacji jako tajemnica przedsiębiorstwa Wykonawca ma obowiązek najpóźniej na dzień składania ofert wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.

Uwaga:  * niepotrzebne skreślić

12. Klauzula informacyjna dla Wykonawców biorących udział w postępowaniach ogłaszanych przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku 

Oświadczam, że przed podpisaniem zapoznałem się z klauzulą informacyjną znajdującą się poniżej.

Wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych zawartych w formularzach ofertowych,  innych dokumentach składanych na wezwanie w tracie trwania postępowania oraz danych zawartych w umowie  przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku celu przeprowadzenia postępowań udzielenia zamówienia publicznego w trybie ustawy Pzp.

Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

……………………………………………………………………………
                kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty	

*niepotrzebne skreślić																	
Załącznik nr 3 do SWZ – Zestawienie punktów poboru energii elektrycznej.  
Lp.	Adres	KOD PPE	Nr ewidencyjny/ nr odbiorcy OSD	Nr licznika	Grupa taryfowa	Moc umowna [kW]	Prognozowane roczne zużycie energii elektrycznej [MWh]	
							szczyt	Poza szczytem	całodobowo	razem	
1	19-100 Mońki	ul. Wojska Polskiego 56	PL ZEBB 2008024513 01	110200358	9268366	C11	15	-	-	23	23	
2	16-120 Krynki	ul. Grodzieńska 40	PL ZEBB 2011002814 06	75000217	4547561	C11	4	-	-	10	10	
3	16-100 Sokółka	ul. Pocztowa 1  	PL ZEBB 2011023587 00	71003082	145629	C11	20	-	-	22	22	
4	18-100 Łapy	ul. Cmentarna 28	PL ZEBB 2002028009 08	66051106	25044699	C11	5	-	-	18	18	
5	18-100 Łapy	ul. Tadeusza Makowskiego				C11	21	-	-	10	10	
6	17-250 Kleszczele	ul. 1 Maja 17	PL ZEBB 2005024485 08	36310088	8221405	C11	8	-	-	10	10	
7	17-111 Boćki	ul. Brańska 5	PL ZEBB 2003027030 04	36113070	8083559	C11	8	-	-	30	30	
8
	15-874 Białystok
	ul. Poleska 89
	PL ZEBB 0000001631 04	10046500	325,0017397	C22A	50	50	140	-	190	
			PL ZEBB 0000001632 06	10046500	325,0017402	C 22A	30	5	11	-	16	
9	15-354 Białystok	ul. Pogodna 22	PL ZEBB 0000001731 02	10033600	425,0003287	C 22A	55	40	90	--	130	
10	17-200 Hajnówka	ul. Adama Dowgirda 5	590543510301248613	32306133	56205442	C11	21	-	-	40	40	
						SUMA	237	95	241	163	499	

* Zamawiający  zastrzega  możliwość  zmiany  polegającej  na  wyłączeniu z przedmiotu  zamówienia  poszczególnych lokalizacji w sytuacji zaprzestania ich administrowania oraz zwiększenia liczby punktów poboru energii maksymalnie o 3 nowe punkty poboru energii elektrycznej. Zamawiający gwarantuje pozostawienie do końca obowiązywania umowy minimum 6 punktów poboru energii elektrycznej. 
Zamawiający zobowiązany jest do  poinformowania  Wykonawcy  pisemnie  bądź  elektronicznie  o zmianach w zakresie lokalizacji z wyprzedzeniem wynoszącym minimum 1 miesiąc. 
** Określenie szacunkowego zużycia energii nie stanowi ze strony Zamawiającego zobowiązania do zakupu energii elektrycznej w podanej ilości. Zamawiający  zastrzega  możliwość  zmniejszenia  przedmiotowych  ilości. Wykonawca nie będzie względem Zamawiającego wnosił roszczeń z tego tytułu poza roszczeniem o już dostarczony przedmiot umowy. Rozliczenie będzie odbywać  się  według faktyczneg zużycia  energii  elektrycznej  na  podstawie  bieżących  wskazań układów pomiarowo-rozliczeniowych. Zamawiający gwarantuje zużycie energii na poziomie minimum 50% w stosunku do ilości podanych w załączniku nr 3 do SWZ.

Załącznik nr 4 do SWZ - Oświadczenie o spełnianiu warunków oraz niepodleganiu wykluczeniu na podstawie art. 125 ust. 1 Ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo Zamówień Publicznych uwzględniające przesłanki wykluczenia z art. 7 ust 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODSTAW WYKLUCZENIA:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp.
3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze i zapobiegawcze:………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
[UWAGA: wypełnić, jedynie gdy zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, a wykonawca korzysta z procedury samooczyszczenia, o której mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp.] 
4.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt VII SWZ. 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt VII SWZ w  następującym zakresie: …………………………………………………………………………………….
 …………..…………………………………………………..…………………………………………...........
[UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wspólnie ubiegający się o zamówienie, który polega na zdolnościach lub sytuacji  podmiotów udostepniających zasoby, a jednocześnie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje spełnianie warunków.]

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTÓW UDOSTEPNIAJĄCYCH ZASOBY:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego/ych podmiotu/ów udostępniających zasoby: (wskazać nazwę/y podmiotu/ów)……………………….....………………………..……………………………………………… w następującym zakresie: …………………..………………… …………..……………………………………………………….
(określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

						…………………………………….……………………………………….
kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Załącznik nr 5 do SWZ – Formularz cenowy

Grupa taryfowa
	Strefa	Należność 	Szacunkowe zużycie	Cena jednostkowa netto zł/kWh	Cena 
jednostkowa
brutto zł/kWh	Stawka VAT
 	Wartość netto zł
	Wartość brutto zł
(kol. 8 x kol. 7) + kol 8	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

grupa taryfowa
C11

	 -	opłata za energię 	326 000  kWh	 	 	 	 	 	

grupa taryfowa
C22	szczyt	opłata za energię	190 000  kWh	 	 	 	 	 	
	poza szczytem	opłata za energię	482 000  kWh	 	 	 	 	 	
	RAZEM	 	 	

...................................., dnia .........................								                                                                                                                   ………………………..........................................
                                                                kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Uwaga, w przypadku Wykonawców nie mających siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej formularz należy wypełnić podając cenę netto, wyrażoną w PLN (nie uwzględniającą podatku od towarów i usług obowiązującego w Polsce), obejmującą wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, wszystkie opłaty, podatki (bez podatku od towarów i usług VAT) i wszystkie inne koszty o jakimkolwiek charakterze, które mogą powstać w związku z realizacją przedmiotu zamówienia