Załącznik nr 2 do SWZ – Formularz ofertowy

.............................................                                                                                        ....................................... 
/Nazwa i adres Wykonawcy/                                                                                           /miejscowość i data/

Numer Identyfikacji Podatkowej Wykonawcy:  ……………………………

Kategoria przedsiębiorstwa: 
☐  mikroprzedsiębiorstwo
☐  małe przedsiębiorstwo
☐  średnie przedsiębiorstwo
☐  duże przedsiębiorstwo
☐  jednoosobowa działalność gospodarcza
☐  osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej
☐  inny rodzaj: ________________

OFERTA
Do SP ZOZ WSPR  
w Białymstoku
Adres email do kontaktów z Wykonawcą: .......................................…………………….

Odpowiadając na zaproszenie do udziału w postępowaniu prowadzonym jest w trybie podstawowym, na podstawie art. 275 pkt 1 ustawy z dnia 11.09.2019 r. Prawo zamówień na usługę kompleksowego sprzątania obiektów i pomieszczeń użytkowanych przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku (nr sprawy: EOP.332.28.24) oświadczamy, iż:

1.	W części 1: 
Oferujemy wykonanie usługi będącej przedmiotem niniejszego postępowania za łączną cenę brutto: ………………………… zł, tj. łączną cenę netto: …….…………………zł.
Deklarowany przez nas wskaźnik osób niepełnosprawnych w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o Rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U.2024.44 t.j. z późn. zm.) wynosi ..….………% Parametr niewymagany,  punktowany.

2.	W części 2: 
Oferujemy wykonanie usługi będącej przedmiotem niniejszego postępowania za łączną cenę brutto: ………………………… zł, tj. łączną cenę netto: …….…………………zł.
Deklarowany przez nas wskaźnik osób niepełnosprawnych w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o Rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U.2024.44 t.j. z późn. zm.) wynosi ..….………% Parametr niewymagany,  punktowany.

3.	W części 3: 
Oferujemy wykonanie usługi będącej przedmiotem niniejszego postępowania za łączną cenę brutto: ………………………… zł, tj. łączną cenę netto: …….…………………zł. 
Deklarowany przez nas wskaźnik osób niepełnosprawnych w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o Rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U.2024.44 t.j. z późn. zm.) wynosi ..….………% Parametr niewymagany,  punktowany.

4.	W części 4: 
Oferujemy wykonanie usługi będącej przedmiotem niniejszego postępowania za łączną cenę brutto: ………………………… zł, tj. łączną cenę netto: …….…………………zł.
Deklarowany przez nas wskaźnik osób niepełnosprawnych w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o Rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U.2024.44 t.j. z późn. zm.) wynosi ..….………% Parametr niewymagany,  punktowany.

5.	W części 5: 
Oferujemy wykonanie usługi będącej przedmiotem niniejszego postępowania za łączną cenę brutto: ………………………… zł, tj. łączną cenę netto: …….…………………zł.
Deklarowany przez nas wskaźnik osób niepełnosprawnych w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o Rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U.2024.44 t.j. z późn. zm.) wynosi ..….………% Parametr niewymagany,  punktowany.

6.	W części 6: 
Oferujemy wykonanie usługi będącej przedmiotem niniejszego postępowania za łączną cenę brutto: ………………………… zł, tj. łączną cenę netto: …….…………………zł. 
Deklarowany przez nas wskaźnik osób niepełnosprawnych w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o Rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U.2024.44 t.j. z późn. zm.) wynosi ..….………% Parametr niewymagany,  punktowany.

7.	Wykonawca oświadcza, że jest/nie jest (niepotrzebne skreślić) czynnym podatnikiem podatku VAT.  
8.	W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia, w tym m.in. zakup niezbędnych środków czystości, artykułów higienicznych i koszty eksploatacji urządzeń przeznaczonych do wykonywania usługi, zatrudnienie pracowników na podstawie stosunku pracy itp.;
9.	Zapoznaliśmy się z treścią SWZ (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte;
10.	Oświadczamy, że zgodnie z art. 95 ustawy Pzp osoby wykonujące w ramach niniejszego zamówienia usługę codziennego sprzątania będą zatrudnione na podstawie stosunku pracy (nie dotyczy osób wykonujących krótkotrwałe zastępstwa).
11.	Zamówienie realizować będziemy z udziałem podwykonawców w części:
a.	................................................................................
b.	.................................................................................
c.	…………………………………………………….
12.	Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ
13.	W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia 	umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;
14.	Składając ofertę w niniejszym postepowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, zgodnie z art. 225 ust 2 Pzp informuję, że wybór mojej oferty: 
a.	nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego*,
b.	będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w wyniku czego wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku*: …………………………………………………………………………………………
15.	Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:
a.	.................................................................................
b.	.................................................................................
c.	.................................................................................
d.	.................................................................................
16.	Tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, która nie będzie podlegać udostępnieniu są następujące informacje:
a.	........................................................................
b.	.............................................................................
c.	.............................................................................
W przypadku zastrzeżenia informacji jako tajemnica przedsiębiorstwa Wykonawca ma obowiązek najpóźniej na dzień składania ofert wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.

Uwaga:  * niepotrzebne skreślić

Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO

Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

Wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych zawartych w formularzach ofertowych,  innych dokumentach składanych na wezwanie w tracie trwania postępowania oraz danych zawartych w umowie  przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku celu przeprowadzenia postępowań udzielenia zamówienia publicznego w trybie ustawy Pzp.

				……………………………………………….................................................
           (kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty) 
Załącznik nr 3 do SWZ – Oświadczenie o spełnianiu warunków oraz niepodleganiu wykluczeniu na podstawie art. 125 ust. 1 Ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo Zamówień Publicznych uwzględniające przesłanki wykluczenia z art. 7 ust 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODSTAW WYKLUCZENIA:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp.
3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze i zapobiegawcze:………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
[UWAGA: wypełnić, jedynie gdy zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp, a wykonawca korzysta z procedury samooczyszczenia, o której mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp.] 
4.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania określone w art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w pkt VII SWZ. 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt VII SWZ w  następującym zakresie: …………………………………………………………………………………….
 …………..…………………………………………………..…………………………………………...........
[UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wspólnie ubiegający się o zamówienie, który polega na zdolnościach lub sytuacji  podmiotów udostepniających zasoby, a jednocześnie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje spełnianie warunków.]

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTÓW UDOSTEPNIAJĄCYCH ZASOBY:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego/ych podmiotu/ów udostępniających zasoby: (wskazać nazwę/y podmiotu/ów)……………………….....………………………..……………………………………………… w następującym zakresie: ……………………………..……………………………………………………….
(określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

						..…………………………………….……………………………………….
			 kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Załącznik nr 4 do SWZ – Formularz cenowy
L.p.	Nazwa	Jm.	Ilość	Cena netto 
za 1 miesiąc	Cena brutto 
za 1 miesiąc	Stawka 
VAT %	Wartość netto 
kol. 4 x kol 5	Wartość brutto 
kol. (8 x 7) + 8	
1.	2	3	4	5	6	7	8	9	
Część 1 	
1	Sprzątanie obiektów i pomieszczeń 
w Białymstoku (ul. Poleska 89, 
ul. Pogodna 22, ul. Przędzalniana 2A 
i ul. Wielkopolska 8), Czarnej Białostockiej, Michałowie, Jeżewie Starym, Zabłudowie, Korycinie i Łapach	miesiąc	12						
Część 2	
2.	Sprzątanie  obiektów i pomieszczeń                    w Suchowoli, Dąbrowie Białostockiej              	miesiąc	12						
Część 3	
3.	Sprzątanie obiektu i pomieszczeń                   w Mońkach	miesiąc	12						
Część 4	
4.	Sprzątanie obiektów i pomieszczeń                 w Brańsku	miesiąc	12						
Część 5	
5.	Sprzątanie obiektów i pomieszczeń         w Hajnówce	miesiąc	12						
Część 6	
6.	Sprzątanie  obiektów i pomieszczeń                w Siemiatyczach i Drohiczynie	miesiąc	12						

	……………………………………………….
		 Kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty	

Uwaga, w przypadku Wykonawców nie mających siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej formularz należy wypełnić podając cenę netto, wyrażoną w PLN (nie uwzględniającą podatku od towarów i usług obowiązującego w Polsce), obejmującą wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, wszystkie opłaty, podatki (bez podatku od towarów i usług VAT) i wszystkie inne koszty o jakimkolwiek charakterze, które mogą powstać w związku z realizacją przedmiotu zamówienia.	
Załącznik nr 5 do SWZ - Wykaz wykonanych lub wykonywanych usług w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem  i wartością usłudze stanowiącej przedmiot zamówienia zgodnie z rozdziałem VII i IX SWZ.

Lp.	ZAKRES PRZEDMIOTOWY USŁUGI	WARTOŚĆ ZAMÓWIENIA/
POWIERZCHNIA BUDYNKU
z pomieszczeniami biurowymi lub biurowymi i socjalnymi 	DATA WYKONANIA	ODBIORCA	
1.	

				
2.	

				
3.	

				

UWAGA: do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, iż usługi wskazane w wykazie zostały należycie wykonane.

							…………………………………………..
							     (data i kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty)