Załącznik nr 1 do SWZ – Formularz ofertowy

.............................................                            	                       																	....................................... 
/Nazwa i adres Wykonawcy/                   		                                 																	/miejscowość i data/

Kategoria przedsiębiorstwa:  mikro/ małe / średnie / inne*

Numer Identyfikacji Podatkowej Wykonawcy:  ……………………………

Kategoria przedsiębiorstwa: 
☐  mikroprzedsiębiorstwo
☐  małe przedsiębiorstwo
☐  średnie przedsiębiorstwo
☐  duże przedsiębiorstwo
☐  jednoosobowa działalność gospodarcza
☐  osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej
☐  inny rodzaj: ________________

OFERTA
Do SP ZOZ WSPR  
w Białymstoku
Adres email do kontaktów z Wykonawcą: .......................................…………………….

Odpowiadając na zaproszenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji na usługę w zakresie ubezpieczeń komunikacyjnych OC, AC, NNW floty pojazdów SP ZOZ WSPR w Białymstoku (nr sprawy: EOP.332.35.24) oświadczamy, iż:

1. Oferujemy wykonanie przedmiotu niniejszego postępowania za cenę (składka za cały okres obowiązywania umowy tj. od 01.01.2025 r. do 31.12.2026 r.): ………………………………………… ………….………………………… zł brutto (słownie:………………………………...………….……brutto).
Wartość ta obejmuje
a ) sumę składek płatnych w roku 2025 , ………………………. zł brutto
(wartość wynikająca z wykazów stanowiących załącznik nr 5 i 6 do SWZ)
b) sumę składek płatnych w roku 2026 , ………………………. zł brutto
wartość wynikająca z wykazów stanowiących załącznik nr 5 i 6 do SWZ).
1.	Wysokość składki i stawki procentowej, która będzie służyła ustaleniu wartości polis wystawianych na podstawie umowy generalnej dla każdego z rodzajów pojazdów wynosi:
a)	wysokość składki OC dla każdego rodzaju pojazdów wyszczególnionych w wykazach stanowiących załącznik nr 5 i 6 do SWZ:…………………………………………………….........
b)	wysokość stawki AC dla każdego rodzaju pojazdów wyszczególnionych w wykazach stanowiących załącznik nr 5 do SWZ:……………………………………………………………
c)	wysokość składki NNW dla każdego rodzaju pojazdów wyszczególnionych w wykazach stanowiących załącznik nr 5 do SWZ:…………………………………………………………
Wykonawca gwarantuje niezmienność warunków oraz niezmienność składek i stawek procentowych przez cały okres trwania umowy z zastrzeżeniem przypadków przewidzianych w umowie generalnej.
2.	Zaoferowany przez nas termin płatności I raty składki liczony od początku danego okresu ochrony ubezpieczeniowej w każdym z dwóch okresów rozliczeniowych wynosi - ……………….. dni.
3.	Oferuję dokonanie oględzin uszkodzonego pojazdu do …… dni (maksymalnie 3 dni robocze).
4.	W ubezpieczeniu NNW suma ubezpieczeniowa wynosi: …………….. na każde miejsce w pojeździe bez względu na liczbę miejsc w pojeździe (minimalna suma ubezpieczenia to 10 000 PLN, należy podać w tysiącach – pełne kwoty). 
5.	Przyjmuję treść klauzul dodatkowych:
L.p.	Klauzula	TAK/NIE:	
1.	klauzula reprezentantów                                                	TAK/NIE*	
2.	klauzula pro rata temporis                                           	TAK/NIE*	
3.	klauzula daty stempla bankowego lub pocztowego;	TAK/NIE*	
4.	klauzula nieściągania rat niewymagalnych	TAK/NIE*	
5.	klauzula niezawiadomienia w terminie o szkodzie	TAK/NIE*	
6.	klauzula wypłaty odszkodowania w przypadku szkody kradzieżowej lub wandalizmu	TAK/NIE*	
7.	klauzula dokumentów/kluczyków – kradzież	TAK/NIE*	

         Wykonawca otrzyma dodatkowe punkty (10 pkt.) jedynie w przypadku gdy przyjmie w całości treść klauzul dodatkowych.

6.  W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia.
7. Zapoznaliśmy się z treścią SWZ (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń.
8. Zamówienie realizować będziemy z udziałem podwykonawców w części*:
................................................................................
9. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ.
10. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy 
 w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
11. Oświadczam, że jestem/nie jestem * czynnym podatnikiem podatku VAT. W przypadku zmiany statusu VAT Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie, powiadomić o tym Zamawiającego;
12. Składając ofertę w niniejszym postepowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, zgodnie z art. 225 ust. 2 Pzp informuję, że wybór mojej oferty:
a)	nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego1,
b)	będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w wyniku czego wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku*: ………………………………………………………………………
13. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty2:
a)	.................................................................................
b)	.................................................................................
c)	.................................................................................
d)	.................................................................................
14. Tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, która nie będzie podlegać udostępnieniu są następujące informacje3:
1.	.........................................................................
2.	.................................................................................
3.	.................................................................................
W przypadku zastrzeżenia informacji jako tajemnica przedsiębiorstwa Wykonawca ma obowiązek najpóźniej na dzień składania ofert wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.		

* niewłaściwe skreślić albo usunąć

1     jeżeli Wykonawca zamierza wykonać całość zamówienia siłami własnymi, nie wypełnia przedmiotowego punktu lub wpisuje formułę np. „nie dotyczy”,
2     jeżeli dołączane są kopie dokumentów, to muszą być one poświadczone przez Wykonawcę za  zgodność z oryginałem,
3      należy wymienić dokumenty lub ich części albo podać numery stron, na których znajdują się   informacje będące tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu   nieuczciwej  konkurencji.

15. Klauzula informacyjna dla Wykonawców biorących udział w postępowaniach ogłaszanych przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku

Oświadczam, że przed podpisaniem zapoznałem się z klauzulą informacyjną znajdującą się poniżej.

Wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych zawartych w formularzach ofertowych,  innych dokumentach składanych na wezwanie w tracie trwania postępowania oraz danych zawartych w umowie  przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku celu przeprowadzenia postępowań udzielenia zamówienia publicznego w trybie ustawy Pzp.

											……………………………………………………………………					
kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty						

*niepotrzebne skreślić							

Załącznik nr 4 do SWZ - Oświadczenie o spełnianiu warunków oraz niepodleganiu wykluczeniu na podstawie art. 125 ust. 1 Ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo Zamówień Publicznych uwzględniające przesłanki wykluczenia z art. 7 ust 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODSTAW WYKLUCZENIA:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp.
3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze i zapobiegawcze:………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
[UWAGA: wypełnić, jedynie gdy zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp, a wykonawca korzysta z procedury samooczyszczenia, o której mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp.] 
4.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. 2024 poz. 507). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt VII SWZ. 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt VII SWZ w  następującym zakresie: …………………………………………………………………………..
 …………..…………………………………………………..………………………………………...........
[UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wspólnie ubiegający się o zamówienie, który polega na zdolnościach lub sytuacji  podmiotów udostepniających zasoby, a jednocześnie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje spełnianie warunków.]

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTÓW UDOSTEPNIAJĄCYCH ZASOBY:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego/ych podmiotu/ów udostępniających zasoby: (wskazać nazwę/y podmiotu/ów)……………………….....………………………..………………………………………… w następującym zakresie: ……………………………..……………………………………………………….
(określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

						…………………………………….……………………………………….
			                                                  kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Załącznik nr 5- szczegółowy wykaz ubezpieczonej floty    										
Wykaz pojazdów SP ZOZ WSPR w Białymstoku do ubezpieczenia w zakresie OC, AC, NNW .										
												
Lp
 	Marka i Typ
 	Nr rejestracyjny
 	Nr VIN
 	Rok produkcji
 	Liczba miejsc
 	Wartość brutto pojazdu w PLN - stan na wrzesień 2024r.	Wariant
 	rok 2025	rok 2026	
								Okres ubezpieczenia	składka OC	składka AC	składka NNW	RAZEM	Okres ubezpieczenia	składka OC	składka AC	składka NNW	RAZEM	
                               Rodzaj pojazdu - samochód specjalny, sanitarny	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
1	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 151CN 	WDB9076331P150164	2019	4 + 1	322 700,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
2	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 152CN	WDB9076331P150320	2019	4 + 1	330 500,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
3	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 153CN	WDB9076331P156361	2019	4 + 1	326 200,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
4	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	 BI 154CN   	WDB9076331P158223	2019	4 + 1	353 300,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
5	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	 BI 155CN   	WDB9076331P149034	2019	4 + 1	348 000,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
6	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 832CM 	WDB9076331P153190	2019	4 + 1	333 700,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
7	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 833CM 	 WDB9076331P146128 	2019	4 + 1	345 700,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
8	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 834CM 	WDB9076331P150821	2019	4 + 1	331 100,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
9	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 835CM 	WDB9076331P157627	2019	4 + 1	342 400,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
10	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 836CM 	WDB9076331P159549	2019	4 + 1	340 900,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
11	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 837CM 	WDB9076331P155051	2019	4 + 1	343 800,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
12	Mercedes Sprinter 316 CDI	BI156CT	WDB9076331P178295	2019	4 + 1	326 400,00 zł	Serwis 	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
13	Mercedes Sprinter 316 CDI	BI158CT	WDB9076331P178296	2019	4 + 1	283 100,00 zł	Serwis 	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
14	Mercedes Sprinter 316 CDI	BI157CT	WDB9076331P178299	2019	4 + 1	334 300,00 zł	Serwis 	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
15	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 4721H	WDB9066331S423416	2009	5 + 1	104 800,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
16	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 5167H	WDB9066331S424850	2009	5 + 1	126 800,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
17	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 5169H	WDB9066331S421477	2009	5 + 1	121 500,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
18	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 5170H	WDB9066331S420751	2009	5 + 1	126 200,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
19	MERCEDES SPRINTER 315 CDI	BI 9866F	WDB9066331S312967	2008	5 + 1	81 900,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
20	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 9238N	WDB9066331S707580	2012	4 + 1	165 700,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
21	VW CRAFTER	BI 3918R	WV1ZZZ2EZC6039759	2012	4 + 1	143 800,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
22	VW CRAFTER	BI 3921R	WV1ZZZ2EZC6041937	2012	4 + 1	136 600,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
23	VW CRAFTER	BI 3915R	WV1ZZZ2EZC6042757	2012	4 + 1	141 400,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
24	VW CRAFTER	BI 3916R	WV1ZZZ2EZC6041709	2012	4 + 1	119 100,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
25	VW CRAFTER	BI 3912R	WV1ZZZ2EZC6041936	2012	4 + 1	119 200,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
26	VW CRAFTER	BI 3914R	WV1ZZZ2EZC6041803	2012	4 + 1	122 600,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
27	VW CRAFTER	BI 3917R	WV1ZZZ2EZC6041821	2012	4 + 1	148 600,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
28	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 9279S	WDB9066331S950486	2014	4 + 1	143 400,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
29	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 9406S	WDB9066331S951283	2014	4 + 1	123 400,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
30	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 9255S	WDB9066331S952495	2014	4 + 1	118 200,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
31	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 9381S	WDB9066331S951284	2014	4 + 1	113 900,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
32	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 9335S	WDB9066331S952887	2014	4 + 1	109 900,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
33	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 9246S	WDB9066331S973448	2014	4 + 1	 109 900,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
34	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 9162S	WDB9066331S970778	2014	4 + 1	  112 400,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
35	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 9256S	WDB9066331S968662	2014	4 + 1	  110 000,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
36	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 9280S	WDB9066331S951710	2014	4 + 1	  133 900,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
37	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 8025R	WDB9066331S668791	2012	4 + 1	  125 000,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
38	VW CRAFTER	BI 8742Y	WV1ZZZSYZJ9027159	2018	4 + 1	  263 700,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
39	VW CRAFTER	BI 8743Y	WV1ZZZSYZJ9027273	2018	4 + 1	  262 100,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
40	VW CRAFTER	BI 8744Y	WV1ZZZSYZJ9027341	2018	4 + 1	  256 900,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
41	VW CRAFTER	BI 8745Y	WV1ZZZSYZJ9026806	2018	4 + 1	  245 000,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
42	VW CRAFTER	BI 8746Y	WV1ZZZSYZJ9027022	2018	4 + 1	  268 100,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
43	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 929AR	WDB9076331P042217	2018	4 + 1	  391 000,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
44	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 930AR	WDB9076331P042218	2018	4 + 1	  388 000,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
45	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 931AR	WDB9076331P043629	2018	4 + 1	  391 100,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
46	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 932AR	WDB9076331P040808	2018	4 + 1	  383 100,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
47	MERCEDES SPRINTER 316 CDI	BI 763AS	WDB9076331P041227	2018	4 + 1	  380 900,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
48	MERC. SPRINT 319	BI 079 EH	W1V9076331P252960	2020	4 + 1	298 000,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
49	MERC. SPRINT 319	BI 081 EH	W1V9076331P254039	2020	4 + 1	316 500,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
50	MERC. SPRINT 319	BI 082 EH	W1V9076331P252959	2020	4 + 1	323 500,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
51	MERC. SPRINT 319	BI 083 EH	W1V9076331P252961	2020	4 + 1	322 000,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
52	MERC. SPRINT 316	BI 788FC	W1V9076331P328934	2021	4 + 1	378 000,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
53	MERC. SPRINT 316	BI157FG	W1V9076331P328935	2021	4 + 1	361 600,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
54	MERC. SPRINT 316	BI 284FG	W1V9076331P328936	2021	4 + 1	366 900,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
55	MERC. SPRINT 316	BI 985FV	W1V9076331P328934	2021	4 + 1	374 200,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
56	MERC. SPRINT 316	BI 461FW	W1V9076331P328935	2021	4 + 1	346 500,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
57	MERC. SPRINT 316	BI 547FW	W1V9076331P328936	2021	4 + 1	343 200,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
58	MERC. SPRINT 316	BI 862GA	W1V9076331P389065	2021	4+1	372 600,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
59	MERC. SPRINT 316	BI 863GA	W1V9076331P389119	2021	4+1	377 200,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
60	VW CRAFTER	BI 699FY	WV1ZZZSYZN9010980	2021	4	446 900,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
61	RENAULT MASTER	BI 873HL	VF1VA000069937467	2023	4 + 1	491 877,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
62	RENAULT MASTER	BI 763HL	VF1VA000269937468	2023	4 + 1	492 615,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
63	RENAULT MASTER	BI 806JP	VF1VA000272486388	2024	4 + 1	425 430,00 zł	Serwis	20.10.2025 - 31.12.2025 *					01.01.2026 - 31.12.2026					
64	RENAULT MASTER	BI 807JP	VF1VA000372486383	2024	4 + 1	425 430,00 zł	Serwis	20.10.2025 - 31.12.2025 *					01.01.2026 - 31.12.2026					
65	RENAULT MASTER	BI 808JP	VF1VA000172486396	2024	4 + 1	425 430,00 zł	Serwis	20.10.2025 - 31.12.2025 *					01.01.2026 - 31.12.2026					
66	RENAULT MASTER	BI 809JP	VF1VA000572486384	2024	4 + 1	425 430,00 zł	Serwis	20.10.2025 - 31.12.2025 *					01.01.2026 - 31.12.2026					
67	RENAULT MASTER	BI 810JP	VF1VA000172486382	2024	4 + 1	425 430,00 zł	Serwis	20.10.2025 - 31.12.2025 *					01.01.2026 - 31.12.2026					
68	RENAULT MASTER	BI 811JP	VF1VA000472486392	2024	4 + 1	425 430,00 zł	Serwis	20.10.2025 - 31.12.2025 *					01.01.2026 - 31.12.2026					
69	RENAULT MASTER	BI 812JP	VF1VA000072486390	2024	4 + 1	425 430,00 zł	Serwis	20.10.2025 - 31.12.2025 *					01.01.2026 - 31.12.2026					
70	RENAULT MASTER	BI 813JP	VF1VA000472486389	2024	4 + 1	425 430,00 zł	Serwis	20.10.2025 - 31.12.2025 *					01.01.2026 - 31.12.2026					
71	RENAULT MASTER	BI 814JP	VF1VA000072486406	2024	4 + 1	425 430,00 zł	Serwis	20.10.2025 - 31.12.2025 *					01.01.2026 - 31.12.2026					
72	RENAULT MASTER	BI 815JP	VF1VA000272486407	2024	4 + 1	425 430,00 zł	Serwis	20.10.2025 - 31.12.2025 *					01.01.2026 - 31.12.2026					
Rodzaj pojazdu - ciężarowe o DMC do 3,5T	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
73	FIAT DOBLO	BI 2180R	ZFA26300006126446	2013	5	    41 900,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
74	FIAT DOBLO	BI 2181R	ZFA26300006125552	2013	5	    40 400,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
75	FIAT DOBLO	BI 0080T	ZFA26300006965994	2014	5	    34 000,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
76	FIAT DOBLO	BI 0081T	ZFA26300006966001	2014	5	    33 500,00 zł 	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
Motocykl BMW F 750 GS 77 KM	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
77	Motocykl BMW F 750 GS	BI 581T	WB10B0804LZ833859	2020	2	44 500,00 zł	Serwis	01.01.2025 - 31.12.2025	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	
Rodzaj pojazdu - osobowy	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
78	MERCEDES V250d	BI 466JK	WB10B0804LZ833859	2024	7	350 919,00 zł	Serwis	01.08.2025 - 31.12.2025 *	 	 	 	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	 	 	 	

	* Uwzględniono możliwość wyrównania okresu ubezpieczenia w pierwszym roku trwania polisy danego pojazdu												

  …………………………………….……………………………………….
			                                                  kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Uwaga, w przypadku Wykonawców nie mających siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej formularz należy wypełnić podając cenę netto, wyrażoną w PLN (nie uwzględniającą podatku od towarów i usług obowiązującego w Polsce), obejmującą wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, wszystkie opłaty, podatki (bez podatku od towarów i usług VAT) i wszystkie inne koszty o jakimkolwiek charakterze, które mogą powstać w związku z realizacją przedmiotu zamówienia.

Załącznik nr 6 - szczegółowy wykaz ubezpieczonego asortymentu  
					
Wykaz pojazdów SP ZOZ WSPR w Białymstoku do ubezpieczenia w zakresie OC aktualny wg stanu na dzień publikacji zamówienia	

Lp
 	Marka i Typ
 	Nr rejestracyjny
 	Nr VIN
 	Rok produkcji
 	Liczba miejsc
 	rok 2025	rok 2026	
						Okres ubezpieczenia	składka OC	Okres ubezpieczenia	składka OC	
                                                               Rodzaj pojazdu - samochód specjalny, sanitarny	 					
1	CITROEN JUMPER	BIZ 0607	VF7233J4215751561	1999	8 + 1	01.01.2025 - 31.12.2025	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	
2	FIAT DOBLO	BI 1480K	ZFA26300009060321	2010	4 + 1	01.01.2025 - 31.12.2025	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	
3	FIAT DOBLO	BI 3577L	ZFA26300009060745	2010	4 + 1	01.01.2025 - 31.12.2025	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	
4	FIAT DOBLO	BI 3630L	ZFA26300009060748	2010	4 + 1	01.01.2025 - 31.12.2025	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	
5	VOLKSVAGEN TRANSPORTER 7J0	BI 5612H	WV1ZZZ7HZAH209000	2009	4 + 1	01.01.2025 - 31.12.2025	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	
6	VOLKSVAGEN TRANSPORTER 7J0	BI 5609H	WV1ZZZ7HZAH208753	2009	4 + 1	01.01.2025 - 31.12.2025	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	
7	VW CRAFTER	BI 3922R	WV1ZZZ2EZC6041224	2012	4 + 1	01.01.2025 - 31.12.2025	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	
8	VW CRAFTER	BI 3923R	WV1ZZZ2EZC6039758	2012	4 + 1	01.01.2025 - 31.12.2025	 	01.01.2026 - 31.12.2026	 	

  …………………………………….……………………………………….
			                                                                                                                                           kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Uwaga, w przypadku Wykonawców nie mających siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej formularz należy wypełnić podając cenę netto, wyrażoną w PLN (nie uwzględniającą podatku od towarów i usług obowiązującego w Polsce), obejmującą wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, wszystkie opłaty, podatki (bez podatku od towarów i usług VAT) i wszystkie inne koszty o jakimkolwiek charakterze, które mogą powstać w związku z realizacją przedmiotu zamówienia.