Załącznik nr 2 do SWZ – Formularz ofertowy

.............................................                                                                                        ....................................... 
/Nazwa i adres Wykonawcy/                                                                                           /miejscowość i data/

Numer Identyfikacji Podatkowej Wykonawcy:  ……………………………

Kategoria przedsiębiorstwa: 
☐  mikroprzedsiębiorstwo
☐  małe przedsiębiorstwo
☐  średnie przedsiębiorstwo
☐  duże przedsiębiorstwo
☐  jednoosobowa działalność gospodarcza
☐  osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej
☐  inny rodzaj: ________________

OFERTA
Do SP ZOZ WSPR  
w Białymstoku
Adres email do kontaktów z Wykonawcą: .......................................…………………….

Odpowiadając na zaproszenie do udziału w postępowaniu prowadzonym jest w trybie podstawowym, na podstawie art. 275 pkt 1 ustawy z dnia 11.09.2019 r. Prawo zamówień na usługę kompleksowego sprzątania obiektów i pomieszczeń użytkowanych przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku (nr sprawy: EOP.332.39.24) oświadczamy, iż:

1.	W części 1: 
•	Oferujemy wykonanie usługi będącej przedmiotem niniejszego postępowania za łączną cenę brutto: ………………………… zł, tj. łączną cenę netto: …….…………………zł.
•	Deklarowany przez nas wskaźnik osób niepełnosprawnych w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o Rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U.2024.44 t.j. z późn. zm.) wynosi ..….………% Parametr niewymagany,  punktowany.
•	Wykonawca zapewnia składanie comiesięcznych raportów z wykonanych zadań   TAK     NIE
•	Wykonawca wyznaczy i zapewni stałego koordynatora, który będzie osobiście wraz z wyznaczonym pracownikiem Zamawiającego sprawdzać jakość wykonywanych usług:
 TAK – raz na dwa tygodnie                                                    
 TAK – raz w miesiącu
 NIE

2.	W części 2: 
•	Oferujemy wykonanie usługi będącej przedmiotem niniejszego postępowania za łączną cenę brutto: ………………………… zł, tj. łączną cenę netto: …….…………………zł.
•	Deklarowany przez nas wskaźnik osób niepełnosprawnych w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o Rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U.2024.44 t.j. z późn. zm.) wynosi ..….………% Parametr niewymagany,  punktowany.
•	Wykonawca zapewnia składanie comiesięcznych raportów z wykonanych zadań   TAK     NIE
•	Wykonawca wyznaczy i zapewni stałego koordynatora, który będzie osobiście wraz z wyznaczonym pracownikiem Zamawiającego sprawdzać jakość wykonywanych usług:
 TAK – raz na dwa tygodnie                                                    
 TAK – raz w miesiącu
 NIE

3.	W części 3: 
•	Oferujemy wykonanie usługi będącej przedmiotem niniejszego postępowania za łączną cenę brutto: ………………………… zł, tj. łączną cenę netto: …….…………………zł.
•	Deklarowany przez nas wskaźnik osób niepełnosprawnych w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o Rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U.2024.44 t.j. z późn. zm.) wynosi ..….………% Parametr niewymagany,  punktowany.
•	Wykonawca zapewnia składanie comiesięcznych raportów z wykonanych zadań   TAK     NIE
•	Wykonawca wyznaczy i zapewni stałego koordynatora, który będzie osobiście wraz z wyznaczonym pracownikiem Zamawiającego sprawdzać jakość wykonywanych usług:
 TAK – raz na dwa tygodnie                                                    
 TAK – raz w miesiącu
 NIE

4.	W części 4: 
•	Oferujemy wykonanie usługi będącej przedmiotem niniejszego postępowania za łączną cenę brutto: ………………………… zł, tj. łączną cenę netto: …….…………………zł.
•	Deklarowany przez nas wskaźnik osób niepełnosprawnych w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o Rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U.2024.44 t.j. z późn. zm.) wynosi ..….………% Parametr niewymagany,  punktowany.
•	Wykonawca zapewnia składanie comiesięcznych raportów z wykonanych zadań   TAK     NIE
•	Wykonawca wyznaczy i zapewni stałego koordynatora, który będzie osobiście wraz z wyznaczonym pracownikiem Zamawiającego sprawdzać jakość wykonywanych usług:
 TAK – raz na dwa tygodnie                                                    
 TAK – raz w miesiącu
 NIE

5.	W części 5: 
•	Oferujemy wykonanie usługi będącej przedmiotem niniejszego postępowania za łączną cenę brutto: ………………………… zł, tj. łączną cenę netto: …….…………………zł.
•	Deklarowany przez nas wskaźnik osób niepełnosprawnych w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o Rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U.2024.44 t.j. z późn. zm.) wynosi ..….………% Parametr niewymagany,  punktowany.
•	Wykonawca zapewnia składanie comiesięcznych raportów z wykonanych zadań   TAK     NIE
•	Wykonawca wyznaczy i zapewni stałego koordynatora, który będzie osobiście wraz z wyznaczonym pracownikiem Zamawiającego sprawdzać jakość wykonywanych usług:
 TAK – raz na dwa tygodnie                                                    
 TAK – raz w miesiącu
 NIE

6.	Zamawiający nie wprowadza zastrzeżenia, że o udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wyłącznie zakłady pracy chronionej, spółdzielnie socjalne oraz inni Wykonawcy, których głównym celem lub głównym celem działalności ich wyodrębnionych organizacyjnie jednostek, które będą realizowały zamówienie jest społeczna i zawodowa integracja osób będących członkami grup społecznie marginalizowanych (art. 94 Pzp). W celach weryfikacji ew. możliwości uzyskania ulgi w odpisie na PFRON Zamawiający prosi o wypełnienie poniższego oświadczenia. Wykona oświadcza, iż:
   posiada status zakładu pracy chronionej, lub 
   jest spółdzielnią socjalną, lub
 jest innym wykonawcą, którego głównym celem lub głównym celem działalności jego  wyodrębnionych organizacyjnie jednostek, które będą realizowały zamówienie, jest społeczna i zawodowa integracja osób społecznie marginalizowanych, tj. osób niepełnosprawnych.
7.	Wykonawca oświadcza, że jest/nie jest (niepotrzebne skreślić) czynnym podatnikiem podatku VAT.  
8.	W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia, w tym m.in. zakup niezbędnych środków czystości, artykułów higienicznych i koszty eksploatacji urządzeń przeznaczonych do wykonywania usługi, zatrudnienie pracowników na podstawie stosunku pracy itp.;
9.	Zapoznaliśmy się z treścią SWZ (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte;
10.	Oświadczamy, że zgodnie z art. 95 ustawy Pzp osoby wykonujące w ramach niniejszego zamówienia usługę codziennego sprzątania będą zatrudnione na podstawie stosunku pracy (nie dotyczy osób wykonujących krótkotrwałe zastępstwa).
11.	Zamówienie realizować będziemy z udziałem podwykonawców w części:
a.	................................................................................
b.	.................................................................................
c.	…………………………………………………….
12.	Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ
13.	W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia 	umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;
14.	Składając ofertę w niniejszym postepowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, zgodnie z art. 225 ust 2 Pzp informuję, że wybór mojej oferty: 
a.	nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego*,
b.	będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w wyniku czego wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku*: …………………………………………………………………………………………
15.	Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:
a.	.................................................................................
b.	.................................................................................
c.	.................................................................................
d.	.................................................................................
16.	Tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, która nie będzie podlegać udostępnieniu są następujące informacje:
a.	........................................................................
b.	.............................................................................
c.	.............................................................................
W przypadku zastrzeżenia informacji jako tajemnica przedsiębiorstwa Wykonawca ma obowiązek najpóźniej na dzień składania ofert wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.

Uwaga:  * niepotrzebne skreślić

Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO

Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

Wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych zawartych w formularzach ofertowych,  innych dokumentach składanych na wezwanie w tracie trwania postępowania oraz danych zawartych w umowie  przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku celu przeprowadzenia postępowań udzielenia zamówienia publicznego w trybie ustawy Pzp.

				……………………………………………….................................................
           (kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty) 
Załącznik nr 3 do SWZ – Oświadczenie o spełnianiu warunków oraz niepodleganiu wykluczeniu na podstawie art. 125 ust. 1 Ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo Zamówień Publicznych uwzględniające przesłanki wykluczenia z art. 7 ust 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODSTAW WYKLUCZENIA:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp.
3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze i zapobiegawcze:………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
[UWAGA: wypełnić, jedynie gdy zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp, a wykonawca korzysta z procedury samooczyszczenia, o której mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp.] 
4.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania określone w art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w pkt VII SWZ. 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt VII SWZ w  następującym zakresie: …………………………………………………………………………………….
 …………..…………………………………………………..…………………………………………...........
[UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wspólnie ubiegający się o zamówienie, który polega na zdolnościach lub sytuacji  podmiotów udostepniających zasoby, a jednocześnie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje spełnianie warunków.]

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTÓW UDOSTEPNIAJĄCYCH ZASOBY:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego/ych podmiotu/ów udostępniających zasoby: (wskazać nazwę/y podmiotu/ów)……………………….....………………………..……………………………………………… w następującym zakresie: ……………………………..……………………………………………………….
(określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

						..…………………………………….……………………………………….
			 kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Załącznik nr 4 do SWZ – Formularz cenowy
L.p.	Nazwa	Jm.	Ilość	Cena netto 
za 1 miesiąc	Cena brutto 
za 1 miesiąc	Stawka 
VAT %	Wartość netto 
kol. 4 x kol 5	Wartość brutto 
kol. 4 x kol. 6	
1.	2	3	4	5	6	7	8	9	
Część 1 	
1	Sprzątanie obiektów i pomieszczeń 
w Białymstoku (ul. Poleska 89, 
ul. Pogodna 22, ul. Przędzalniana 2A 
i ul. Wielkopolska 8), Czarnej Białostockiej, Michałowie, Jeżewie Starym, Zabłudowie, Korycinie i Łapach	miesiąc	12						
Część 2	
2.	Sprzątanie  obiektów i pomieszczeń                    w Suchowoli, Dąbrowie Białostockiej              	miesiąc	12						
Część 3	
3.	Sprzątanie obiektu i pomieszczeń                   w Mońkach	miesiąc	12						
Część 4	
4.	Sprzątanie obiektów i pomieszczeń                 w Brańsku	miesiąc	12						
Część 5	
5.	Sprzątanie obiektów i pomieszczeń         w Hajnówce	miesiąc	12						

	……………………………………………….
		 Kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty	

Uwaga, w przypadku Wykonawców nie mających siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej formularz należy wypełnić podając cenę netto, wyrażoną w PLN (nie uwzględniającą podatku od towarów i usług obowiązującego w Polsce), obejmującą wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, wszystkie opłaty, podatki (bez podatku od towarów i usług VAT) i wszystkie inne koszty o jakimkolwiek charakterze, które mogą powstać w związku z realizacją przedmiotu zamówienia.	
Załącznik nr 5 do SWZ - Wykaz wykonanych lub wykonywanych usług w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem  i wartością usłudze stanowiącej przedmiot zamówienia zgodnie z rozdziałem VII i IX SWZ.

Lp.	ZAKRES PRZEDMIOTOWY USŁUGI	WARTOŚĆ ZAMÓWIENIA/
POWIERZCHNIA BUDYNKU
z pomieszczeniami biurowymi lub biurowymi i socjalnymi 	DATA WYKONANIA	ODBIORCA	
1.	

				
2.	

				
3.	

				

UWAGA: do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, iż usługi wskazane w wykazie zostały należycie wykonane.

							…………………………………………..
							     (data i kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty)