Załącznik nr 2 do SWZ - Formularz Ofertowy 

.............................................                                                                                               ....................................... 
/Nazwa i adres Wykonawcy/                   		                                                                             /miejscowość i data/

Numer Identyfikacji Podatkowej Wykonawcy:  ……………………………

Kategoria przedsiębiorstwa:   
☐  mikroprzedsiębiorstwo
☐  małe przedsiębiorstwo
☐  średnie przedsiębiorstwo
☐  duże przedsiębiorstwo
☐  jednoosobowa działalność gospodarcza
☐  osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej
☐  inny rodzaj: ________________

OFERTA
Do SP ZOZ WSPR  
w Białymstoku

Adres email do kontaktów z Wykonawcą: .......................................…………………….

Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę ambulansów medycznych nr EOP.332.43.24, oświadczamy, że:
1.	Oferujemy realizację zamówienia: za cenę netto………………………. słownie:……………………….............zł, kwota podatku VAT *................................. zł, tj. za cenę brutto * …….…………..................................... zł, słownie:……………………….............zł
2.	Wykonawca  dokonując dostawy działa we własnym imieniu i na własną rzecz;
3.	Wykonawca  zobowiązuje się uiścić podatek akcyzowy jeżeli taki obowiązek powstanie zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym;
4.	Dostawę zrealizujemy w terminie do 90 dni od dnia zawarcia umowy. Jeżeli Umowa nie będzie podpisana przez obie strony tego samego dnia przyjmuje się, że umowa została zawarta w dniu skutecznego doręczenia umowy na adres Wykonawcy, po podpisaniu i przesłaniu jej przez Zamawiającego.
5.	Oferowana przez nas gwarancja mechaniczna na pojazdy bazowe wynosi:       
 24 miesiące (0 pkt) 																															 48 miesięcy (5pkt)                                  
6.	Oświadczamy, że oferowana przez nas gwarancja mechaniczna na pojazdy bazowe nie będzie posiadała limitu km lub będzie posiadała limit do co najmniej 200 000 km. Proszę o zaznaczenie wybranej opcji:
       gwarancja bez limitu kilometrów            gwarancja z limitem do co najmniej 200 000 km
7.	Oferowana przez nas gwarancja na zabudowę medyczną wynosi …………………. miesiące/miesięcy od daty podpisania protokołu ilościowo - jakościowego (minimum 24 miesiące);
8.	Oferowany przez nas ambulans medyczny spełnia następujące parametry techniczne (dot. parametrów nie wymaganych, dodatkowo ocenianych): 

L.p.	Parametry niewymagane, dodatkowo punktowane	Oświadczenie wykonawcy	
1.	Długość przedziału medycznego powyżej 3,00 m,      
Mierzona zgodnie z normą PN-EN 1789 lub równoważną                                                                                                                                       pkt I. 4. Opis Przedmiotu Zamówienia	 3,00 m - 3,09 m (0 pkt) 
 3,10 m - 3,19 m (1 pkt) 
 3,20 m - 3,29 m (2 pkt)
 3,30 m i powyżej (3 pkt)  	
2.	System elektrycznego wspomagania domykania drzwi bocznych prawych i lewych.
pkt I. 7.i I.8 Opis Przedmiotu Zamówienia	TAK / NIE	
3.	Automatyczna skrzynia biegów (min. 6 biegów do przodu i bieg wsteczny).
pkt III. 1. Opis Przedmiotu Zamówienia	TAK / NIE	
4.	Przedłużona gwarancja na cały zestaw transportowy (transporter i nosze) do 5 lat
pkt XV. 13 Opis Przedmiotu Zamówienia	TAK / NIE	
5.	Dodatkowe sygnały pneumatyczne o modulacji dwutonowej zabezpieczone przed uszkodzeniem
pkt IX. 11. Opis Przedmiotu Zamówienia	 TAK / NIE	
6.	Rok produkcji krzesełka kardiologicznego oraz noszy wraz z transporterem - 2024 r
pkt XVII. 8. Opis Przedmiotu Zamówienia	rok produkcji krzesełka kardiologicznego……………
rok produkcji noszy wraz z transporterem……………	
7.	Moc silnika powyżej 170KM
pkt II. 2. Opis Przedmiotu Zamówienia	TAK, oferowana moc silnika:  …………… KM
/NIE	
8.	Regulowana kolumna kierownicy w dwóch płaszczyznach, tj. góra – dół, przód – tył.
pkt. I. 1a Opis Przedmiotu Zamówienia	TAK / NIE	
9.	Średnica kół w transporterze noszy głównych.
pkt. XV. 4 Opis Przedmiotu Zamówienia	deklarowana średnica kółek jezdnych w transporterze: .………... mm	
10.	System zabezpieczający przed niekontrolowanym złożeniem goleni transportera.
pkt. XV. 1 Opis Przedmiotu Zamówienia	TAK / NIE	

10.	Zewnętrzny schowek za lewymi drzwiami opisany z Załączniku nr 1 do SWZ w punkcie I pozycji 11 posiada wymiary (wskazać w mm wysokość, szerokości i głębokość) ……………………………………….. mm. 
11.	Zawieszenie opisane w Załączniku nr 1 do SWZ w punkcie V poz. 1 posiada wzmocnienie drążka obu osi. Proszę podać wartość w stosunku do standardowej …………………………………………..………………
12.	Marka i model oferowanego przez nas niezależnego od silnika systemu powietrznego ogrzewania przedziału medycznego z możliwością ustawienia temperatury z termostatem o mocy min. 5,0 kW, umożliwiającego ogrzanie przedziału medycznego zgodnie z normą PN-EN 1789 pkt 4.5.5.1 lub równoważną - ……………………………………………………………………………………………………… . 
13.	Marka i typ automatycznej ładowarki opisanej w Załączniku nr 1 do SWZ w punkcie VIII poz. 4 …………………………………………….
14.	Marka i model belki świetlnej opisanej w Załączniku nr 1 do SWZ w punkcie IX poz. 1 ……………………………………………………………………………………. 
15.	Marka i model belki świetlnej opisanej w Załączniku nr 1 do SWZ w punkcie IX poz. 3 …………………………………………………………………….
16.	Marka i model oraz numer certyfikatu/ homologacji dodatkowego sygnału pneumatycznego  opisanego w punkcie IX poz. 11 ………………………………………………………………………………...
17.	Marka i rodzaj lawety opisanej w Załączniku nr 1 do SWZ w punkcie XII poz. 13 …………………………………………………………………….
18.	Waga oferowanego przez nas transportera noszy głównych wynosi ………. kg;
19.	Obciążenie dopuszczalne oferowanego przez nas transportera wynosi ………….. kg
20.	Waga oferowanego przez nas zestawu transportowego wynosi ……………… kg
21.	Obciążenie dopuszczalne zaoferowanych przez nas noszy wynosi ………….. kg
22.	Waga oferowanych przez nas noszy wynosi…………… kg.
23.	Marka, model zaoferowanego krzesełka kardiologicznego  ……………………………………………………..
24.	Marka, model zaoferowanych noszy ………………………………………………………
25.	Model oferowanej stacji dokującej …………………………………………………………………………….
26.	Model oferowanego modułu GPS SWD PRM ………………………………………… ……………………….
27.	Model oferowanego radiotelefonu przewoźnego …………………………………………………………….
28.	Akceptujemy warunek, iż zapłata za wykonanie zamówienia następować będzie w terminie 30 dni od daty wystawienia prawidłowych faktur na zasadach opisanych w projekcie umowy;
29.	W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia;
30.	Zobowiązujemy się dostarczyć wszystkie dokumenty potrzebne do rejestracji pojazdu;
31.	Zapoznaliśmy się z treścią SWZ (w tym z projektem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte;
32.	Oświadczam, że jestem/nie jestem (niepotrzebne skreślić) czynnym podatnikiem podatku VAT. W przypadku zmiany statusu VAT Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie, powiadomić o tym Zamawiającego;
33.	Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ;
34.	W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;
35.	Zamówienie realizować będziemy z udziałem podwykonawców w części:**
a)	................................................................................
b)	................................................................................
c)	................................................................................
d)	................................................................................
36.	Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty***.
a)	.................................................................................
b)	.................................................................................
c)	.................................................................................
d)	……………………………………………………..……………….
e)	……………………………………………………..……………….
37.	Składając ofertę w niniejszym postepowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, zgodnie z art. 225 ust. 2 Pzp. informuję, że wybór mojej oferty: 
a) nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego,
b) będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w wyniku czego wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku: ………………………………………………………………………………… (niepotrzebne skreślić). 
38.	Oświadczamy, iż autoryzowany serwis oferowanego sprzętu medycznego mieści się: (podać nazwę, adres, telefon kontaktowy): ………..……………………………………………………………………………………… ……............................................................................................................................
39.	Tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej  konkurencji, która nie będzie podlegać udostępnieniu, są następujące informacje****:
a)	..............................................................
b)	..............................................................
c)	..............................................................
d)	……………………………………………………..
e)	……………………………………………………..
40.	W przypadku wniesienia wadium w pieniądzu, proszę o jego zwrot na rachunek bankowy:
     z którego nastąpiła wpłata wadium
                  inny niż ten, z którego nastąpiła wpłata wadium, tj.: ………………………………………………………
                    nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………….
     nie dotyczy

Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO
 
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

Wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych zawartych w formularzach ofertowych,  innych dokumentach składanych na wezwanie w tracie trwania postępowania oraz danych zawartych w umowie  przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku celu przeprowadzenia postępowań udzielenia zamówienia publicznego w trybie ustawy Pzp.

				……..................................................
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym 
podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy

* nie dotyczy Wykonawcy zagranicznego tj. wykonawcy nie posiadającego siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej.
** jeżeli Wykonawca zamierza wykonać całość zamówienia siłami własnymi, nie wypełnia przedmiotowego punktu lub wpisuje formułę np. „nie dotyczy”,
*** jeżeli dołączane są kopie dokumentów, to muszą być one poświadczone przez Wykonawcę za zgodność z oryginałem;
**** należy wskazać pliki  lub ich części w których znajdują się informacje będące tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji

Załącznik nr 3 do SWZ – Formularz cenowy

Wypełnia jedynie Wykonawca krajowy tj.: posiadający siedzibę lub miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej)
Lp.	Nazwa
produktu	Ilość	Cena jednostkowa
netto [zł]	Stawka podatku VAT [%]	Cena jednostkowa brutto [zł]	Łączna wartość brutto [zł]
(kolumna 3 x kolumna 6)	
1	2	3	4	5	6	7	
Proszę podać:
Marka i model oferowanego środka do transportu .....................................................................................................................................	
1	Samochód bazowy wraz z przedziałem medycznym*	2					
2	Nosze główne 	2					
3	Transporter do noszy głównych	2					
4	Krzesełko kardiologiczne z systemem płozowym	2					
RAZEM 					
* należy podać cenę środka transportu sanitarnego wraz z zabudową medyczną uwzględniającą podatek akcyzowy, jeśli dotyczy

Wypełnia jedynie Wykonawca zagraniczny tj.: nie posiadający siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej
L.p.	Nazwa produktu	Ilość	Cena netto jednostkowa	Łączna wartość netto	
1	2	3	4	5	
Proszę podać:
Marka i model oferowanego środka do transportu ............................................................................................................................	
1	Samochód bazowy wraz z przedziałem medycznym *	2			
2	Nosze główne	2			
3	Transporter do noszy głównych	2			
4	Krzesełko kardiologiczne z systemem płozowym	2			
RAZEM	x		
* należy podać cenę środka transportu sanitarnego wraz z zabudową medyczną uwzględniającą podatek akcyzowy, jeśli dotyczy

						…………………………………….……………………………………….
	Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym 
podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy 

Uwaga, w przypadku Wykonawców nie mających siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej formularz należy wypełnić podając cenę netto, wyrażoną w PLN (nie uwzględniającą podatku od towarów i usług obowiązującego w Polsce), obejmującą wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, wszystkie opłaty, podatki (bez podatku od towarów i usług VAT) i wszystkie inne koszty o jakimkolwiek charakterze, które mogą powstać I w związku z realizacją przedmiotu zamówieni     
Załącznik Nr 6 do SWZ – Oświadczenie dotyczące homologacji typu WE

…………………..dnia,……………………………

OŚWIADCZENIE

Do: 
SP ZOZ WSPR w Białymstoku, ul. Poleska 89, 15-874 Białymstoku.

Działając w imieniu Wykonawcy ………………………………………………………… niniejszym oświadczamy, iż wraz z dostawą przedmiotu zamówienia określonego w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę ambulansów medycznych wraz ze specjalistycznym sprzętem medycznym nr EOP.332.43.24 dostarczymy świadectwa homologacji umożliwiające rejestrację pojazdu na podstawie obowiązujących przepisów prawa. 

Jednocześnie oświadczamy, iż dostarczone świadectwo będzie pozwalało na dokonanie rejestracji pojazdów i ewidencji pojazdów, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

		…………………………………….……………………………………….
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym 
podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy			 

Załącznik nr 7 do SWZ – Wykaz dostaw

Wykaz wykonanych lub wykonywanych dostaw w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie polegających na dostawie co najmniej 1 ambulansu medycznego wraz z zabudową medyczną o wartości co najmniej 400.000,00 zł (słownie: czterysta tysięcy zł 00/100) brutto.

Lp.	ILOŚĆ AMBULANSÓW (Przedmiot dostawy) 	WARTOŚĆ ZAMÓWIENIA	DATA WYKONANIA	ODBIORCA	
1.	
				
2.
					
3.

UWAGA: do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, iż dostawy wskazane w wykazie zostały należycie wykonane. W przypadku, gdy Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego dostawy wskazane w wykazie dostaw zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów potwierdzających, czy dostawy te zostały wykonane należycie.

	      							…………………………………….……………………………………….
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym 
podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy	

Załącznik nr 9 do SWZ - Zobowiązanie innego podmiotu do udostępnienia niezbędnych zasobów Wykonawcy 

„Dostawa ambulansów medycznych do SP ZOZ WSPR w Białymstoku”
EOP.332.43.24

…………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu) 
…………………………………………………………………………….
(adres podmiotu)
…………………………………………………………………………….
(tel./faks, e-mail)

Stosownie do art. 118 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2019 r- Prawo zamówień publicznych, zobowiązuję się do oddania do dyspozycji na rzecz wykonawcy tj.

……………………………………………………………………………………………………………
(nazwa Wykonawcy)

niezbędnych zasobów w zakresie: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(należy podać okres na jaki zasób będzie udostępniony)

……………………………dnia ………………………..

…………………………………………………………………………………………………………
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Załącznik nr 10 do SWZ - Oświadczenie wykonawcy o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 Pzp 

WYKONAWCA: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                           
/nazwa (firma) wykonawcy z oznaczeniem formy prawnej wykonywanej działalności/

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:
„Dostawa ambulansów medycznych do SP ZOZ WSPR w Białymstoku”
EOP.332.43.24 
Oświadczam/(-my)

że w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania wskazanych przez zamawiającego, o których mowa w:
a.	art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy,
b.	art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy*, 
c.	art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy**, 
d.	art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy.
moje/(nasze) oświadczenie złożone w Jednolitym Europejskim Dokumencie Zamówienia jest nadal aktualne.

     ………………………………………………………..                                                                      
                   miejscowość i data	                                                                 			 

…………………………………………………………………………………………………………
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

* dotyczy orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego
** dotyczy zawarcia z innymi Wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji

Załącznik nr 11 - Oświadczenie dotyczące przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

Składając ofertę do Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Białymstoku w postępowania w trybie przetargu nieograniczonego „Dostawa ambulansów medycznych do SP ZOZ WSPR w Białymstoku” EOP.332.43.24 Białymstoku  działając w imieniu i na rzecz: 
………………………………………………………………………………..………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................................................................
(nazwa wykonawcy/wykonawców)
Oświadczamy/(-my):

	o  braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy Pzp*;

	o  przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy Pzp*;
- wobec wykonawców, którzy złożyli oferty w niniejszym postepowaniu 
…………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................

- wskazuję, że przygotowaliśmy ofertę niezależnie od siebie na potwierdzenie czego załączam następujące dokumenty**: ………………………………………………….………………………… ……………………………………….……………………

*  zaznaczyć właściwą odpowiedź lub niewłaściwe odpowiedzi skreślić
** Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okolicznościach określonych w art. 108 ust. 1 pkt 5, jeżeli udowodni Zamawiającemu, że spełnił łącznie przesłanki określone w art. 110 ust 2 Pzp. Zamawiający ocenia, czy podjęte przez Wykonawcę czynności są wystarczające do wykazania jego rzetelności, uwzględniając wagę i szczególne okoliczności czynu wykonawcy. Jeżeli podjęte przez Wykonawcę czynności nie są wystarczające do wykazania jego rzetelności, Zamawiający wyklucza wykonawcę.

	 dnia 	

				
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym
 podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Załącznik nr 12 do SWZ - Oświadczenie Wykonawcy/Wykonawców wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia
Zamawiający:
SPZOZ WSPR w Białymstoku
ul. Poleska 89
15-874 Białystok 
(pełna nazwa/firma, adres)
Wykonawca:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenia wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego 
na „Dostawa ambulansów medycznych do SP ZOZ WSPR w Białymstoku” EOP.332.43.24, prowadzonego przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.
2.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).
INFORMACJA DOTYCZĄCA POLEGANIA NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJĄCYM PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ………………………………………………………...………………….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego podmiotu udostępniającego zasoby: ………………………………………………………………………...…………………………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………… (określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu),
co odpowiada ponad 10% wartości przedmiotowego zamówienia. 
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podwykonawcy (niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby), na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podwykonawcy, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego podwykonawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w  art.  5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOSTAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego dostawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w  art.  5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

…………………………………………………………………………………………………………
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.