Załącznik nr 1 do SWZ – OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 

Prognozowana ilość paliwa do zakupienia w 2025 roku: 62 500 l* ON. 

Szacowana ilość paliwa dla poszczególnych części jest określona w załączniku nr 3 do SWZ - Formularz cenowy.

Oferowane Zamawiającemu paliwa muszą spełniać określone aktualnymi przepisami prawa normy i wymagania jakościowe dla paliw ciekłych.

Część 1 - Tankowanie ON do pojazdów w Bielsku Podlaskim 
•	usytuowanie - teren miasta Bielsk Podlaski (odległość od siedziby ZPD Bielsk Podlaski max. 5 km)
•	sposób płacenia i rozliczania się - bezgotówkowe, przelew, faktura VAT dwa razy w miesiącu,
•	godziny otwarcia min. - od 7.00 do 20.00 w dni powszednie, od 8.00 do 15.00 w dni świąteczne.
•	okres obowiązywania: 9 miesięcy od dnia podpisania umowy. Planowany termin zawarcia umowy to kwiecień 2025r.
Część 2 - Tankowanie ON do pojazdów w Dąbrowie Białostockiej 
•	usytuowanie - teren miasta Dąbrowa Białostocka (odległość od siedziby Podstacji Dąbrowa Białostocka max. 5 km)
•	sposób płacenia i rozliczania się - bezgotówkowe, przelew, faktura VAT dwa razy w miesiącu,
•	godziny otwarcia min. - od 7.00 do 20.00 w dni powszednie, od 7.00 do 15.00 w dni świąteczne.
•	okres obowiązywania: 9 miesięcy od dnia podpisania umowy. Planowany termin zawarcia umowy to kwiecień 2025r.
Część 3 -  Tankowanie ON do pojazdów w Hajnówce
•	usytuowanie - teren miasta Hajnówka (odległość od siedziby ZPD Hajnówka max. 5 km)
•	sposób płacenia i rozliczania się - bezgotówkowe, przelew, faktura VAT dwa razy w miesiącu,
•	godziny otwarcia min. - od 7.00 do 20.00 w dni powszednie, od 8.00 do15.00 w dni świąteczne.
•	okres obowiązywania: 9 miesięcy od dnia podpisania umowy. Planowany termin zawarcia umowy to kwiecień 2025r.
Część 4 -  Tankowanie ON do pojazdów w Białymstoku + cała Polska 
•	usytuowanie - teren miasta Białegostoku + cała Polska (min. 50 stacji na terenie całego kraju)
•	sposób płacenia i rozliczania się - bezgotówkowe, przelew, faktura VAT dwa razy w miesiącu,
•	godziny otwarcia min. - od 7.00 do 20.00 w dni powszednie, od 8.00 do15.00 w dni świąteczne.
•	okres obowiązywania: 9 miesięcy od dnia podpisania umowy. Planowany termin zawarcia umowy to kwiecień 2025r.
Część 5 – Tankowanie ON do pojazdów  w Łapach
•	usytuowanie - teren miasta Łapy (odległość od siedziby Podstacji Łapy max. 5 km)
•	sposób płacenia i rozliczania się - bezgotówkowe, przelew, faktura VAT dwa razy w miesiącu,
•	godziny otwarcia min. - od 7.00 do 20.00 w dni powszednie, od 8.00 do 15.00 w dni świąteczne.
•	okres obowiązywania: 9 miesięcy od dnia podpisania umowy. Planowany termin zawarcia umowy to kwiecień 2025r.
Część 6 - Tankowanie ON do pojazdów w Mońkach
•	usytuowanie - teren miasta Mońki (odległość od siedziby ZPD Mońki max. 5 km)
•	sposób płacenia i rozliczania się - bezgotówkowe, przelew, faktura VAT dwa razy w miesiącu,
•	godziny otwarcia min. - od 7.00 do 20.00 w dni powszednie, od 8.00 do 15.00 w dni świąteczne.
•	okres obowiązywania: 8 miesięcy od dnia podpisania umowy. Planowany termin zawarcia umowy to maj 2025r.
Część 7 -  Tankowanie ON do pojazdów w Siemiatyczach
•	usytuowanie - teren miasta Siemiatycze (odległość od siedziby ZPD Siemiatycze max. 5 km)
•	sposób płacenia i rozliczania się - bezgotówkowe, przelew, faktura VAT dwa razy w miesiącu,
•	godziny otwarcia min. - od 7.00 do 20.00 w dni powszednie, od 8.00 do 15.00 w dni świąteczne. 
•	okres obowiązywania: 10 miesięcy od dnia podpisania umowy. Planowany termin zawarcia umowy to marzec 2025r.
Część 8 -  Tankowanie On do pojazdów w Sokółce
•	usytuowanie - teren miasta Sokółka (odległość od siedziby ZPD Sokółka max. 5 km)
•	sposób płacenia i rozliczania się - bezgotówkowe, przelew, faktura VAT dwa razy w miesiącu,
•	godziny otwarcia min- od 7.00 do 20.00 w dni powszednie, od 8.00 do 15.00 w dni świąteczne.
•	okres obowiązywania: 9 miesięcy od dnia podpisania umowy. Planowany termin zawarcia umowy to kwiecień 2025r.
Część 9 -  Tankowanie ON do pojazdów w Drohiczynie
•	usytuowanie - teren miasta Drohiczyn (odległość od siedziby Podstacji Drohiczyn max. 5 km)
•	sposób płacenia i rozliczania się - bezgotówkowe, przelew, faktura VAT dwa razy w miesiącu,
•	godziny otwarcia min. - od 7.00 do 20.00 w dni powszednie, od 7.00 do 15.00 w dni świąteczne.
•	okres obowiązywania: 8 miesięcy od dnia podpisania umowy. Planowany termin zawarcia umowy to maj 2025r.
Część 10 – Tankowanie ON do pojazdów w Suchowoli
•	usytuowanie - teren m. Suchowola (odległość od siedziby Podstacji Suchowola max. 5 km)
•	sposób płacenia i rozliczania się - bezgotówkowe, przelew, faktura VAT dwa razy w miesiącu,
•	godziny otwarcia min. - od 7.00 do 20.00 w dni powszednie, od 8.00 do 15.00 w dni świąteczne.
•	okres obowiązywania: 10 miesięcy od dnia podpisania umowy. Planowany termin zawarcia umowy to marzec 2025r.
Część 11 -  Tankowanie ON do  pojazdów w Brańsku
•	usytuowanie - teren miasta Brańsk (odległość od siedziby Podstacji Brańsk max. 5 km)
•	sposób płacenia i rozliczania się - bezgotówkowe, przelew, faktura VAT dwa razy w miesiącu,
godziny otwarcia min. - od 7.00 do 19.00 w dni powszednie, od 8.00 do 15.00 w dni świąteczne
•	okres obowiązywania: 9 miesięcy od dnia podpisania umowy. Planowany termin zawarcia umowy to kwiecień 2025r.

* - Dotyczy całości zamówienia

Załącznik nr 2 do SWZ – FORMULARZ OFERTOWY 

.............................................                                           		        		                                ....................................... 
/Nazwa i adres Wykonawcy/                   		                                                                    /miejscowość i data/

Numer Identyfikacji Podatkowej Wykonawcy:  ……………………………
 
Kategoria przedsiębiorstwa: 
☐  mikroprzedsiębiorstwo
☐  małe przedsiębiorstwo
☐  średnie przedsiębiorstwo
☐  duże przedsiębiorstwo
☐  jednoosobowa działalność gospodarcza
☐  osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej
☐  inny rodzaj: ________________

OFERTA
Do SP ZOZ WSPR  
w Białymstoku

Adres email do kontaktów z Wykonawcą: .......................................…………………….

Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na bezgotówkowe tankowanie pojazdów służbowych SP ZOZ WSPR w Białymstoku (EOP.332.3.25) oświadczamy, że oferujemy wykonanie zamówienia:
1.
W części 1 (Bielsk Podlaski)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2025r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 1 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
____________________________________________

W części 2 (Dąbrowa Białostocka)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2025r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 2 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
___________________________________________

W części 3 (Hajnówce)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2025r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 3 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
____________________________________________

W części 4 (Białystok + cała Polska) 
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2025r. na stacji paliw zlokalizowanej w Białymstoku ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się m. in. na w/w Stacji. 

Jednocześnie w części 4 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 

Jednocześnie posiadam min. 50 stacji na terenie całego kraju TAK/NIE * (niepotrzebne skreślić)
Do oferty dołączamy wykaz min. 50 stacji paliw na terenie całej Polski, na których będzie możliwe bezgotówkowe tankowanie pojazdów służbowych SP ZOZ WSPR w Białymstoku.
_________________________________________

W części 5 (Łapy)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2025r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 5 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
__________________________________________

W części 6 (Mońki)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2025r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 6 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 

W części 7 (Siemiatycze)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2025r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 7 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
____________________________________________

W części 8 (Sokółka)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2025r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 8 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
____________________________________________

W części 9 (Drohiczyn)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2025r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 9 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
____________________________________________

W części 10 (Suchowola)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2025r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 10 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ %
____________________________________________

W części 11 (Brańsk)
•	Łączna cena ofertowa brutto (bez upustu) ……………………… zł netto (słownie: ………………….
………………………………………………………….) tj. ……………………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………….………………………………….………..…..………………...), 
w tym ……. % VAT. 

Użyta do wyceny oferty cena jednostkowa paliwa ON obowiązywała w dniu 13 lutego 2025r. na stacji paliw zlokalizowanej w ............................... przy ul. …............................................ W przypadku udzielenia zamówienia tankowanie środków transportu będzie odbywać się na w/w Stacji.

Jednocześnie w części 11 oferujemy:
•	Stały upust dla ON – ........ % 

1.	Oświadczamy, iż wyżej wskazane przez nas w Części …….................... stacje paliw pracują minimum w godzinach wskazanych w Opisie Przedmiotu Zamówienia, stanowiącym zał. nr 1 do niniejszej SWZ, tym samym potwierdzam spełnienie stawianych wymagań - TAK/NIE (niewłaściwe skreślić lub właściwe zaznaczyć w kółku)
2.	Oświadczamy, iż wyżej wskazane przez nas w Części …….................... stacje paliw pracują w systemie całodobowym, w tym w również niedziele i święta - TAK/NIE (niewłaściwe skreślić lub właściwe zaznaczyć w kółku) (Uwaga parametr punktowany, niewymagany) 
3.	Wykonawca oświadcza, że jest/nie jest* czynnym podatnikiem podatku VAT. W przypadku zmiany statusu VAT Dostawca zobowiązany jest niezwłocznie, powiadomić o tym Zamawiającego.
4.	W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia.
5.	Składając ofertę w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, zgodnie z art. 225 ust. 2 Pzp. - Pzp informuję, że wybór mojej oferty: 
a)	nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego*,
b)	będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w wyniku czego wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku*:……………………………………………………………… 
6.	Zapoznaliśmy się z treścią SWZ (w tym z projektem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte.
7.	Zamówienie realizować będziemy z udziałem podwykonawców w części:**
a)	................................................................................
b)	................................................................................
8.	Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ.
9.	W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
10.	Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty***:
a)	.................................................................................
b)	.................................................................................
c)	.................................................................................
d)	.................................................................................
13. Tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, która nie będzie podlegać udostępnieniu są następujące informacje****:
a)	.................................................................................
b)	.................................................................................
W przypadku zastrzeżenia informacji jako tajemnica przedsiębiorstwa Wykonawca ma obowiązek najpóźniej na dzień składania ofert wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.
14. W przypadku wniesienia wadium w pieniądzu, proszę o jego zwrot na rachunek bankowy:
				z którego nastąpiła wpłata wadium
				inny niż ten, z którego nastąpiła wpłata wadium, tj.: ………………………………………………………
nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………….
				nie dotyczy
(niepotrzebne skreślić lub zaznaczyć właściwą odpowiedź)

Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO

Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.		
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w formularzach ofertowych, innych dokumentach składanych na wezwanie w tracie trwania postępowania oraz danych zawartych w umowie przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku celu przeprowadzenia postępowań udzielenia zamówienia publicznego w trybie ustawy Pzp.

…………………………………………………………
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Uwaga:
* niepotrzebne skreślić 
** jeżeli Wykonawca zamierza wykonać całość zamówienia siłami własnymi, nie wypełnia przedmiotowego punktu lub wpisuje formułę np. „nie dotyczy”,
***jeżeli dołączane są kopie dokumentów, to muszą być one poświadczone przez Wykonawcę za zgodność 
z oryginałem;
**** należy wymienić dokumenty lub ich części albo podać numery stron, na których znajdują się informacje będące tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji

Załącznik nr 3 do SWZ – FORMULARZ CENOWY 

Rodzaj
Paliwa	Ilość paliwa
(litry)	Cena netto 1litra paliwa obowiązująca w dniu 13.02.25r.	Stawka VAT (%)	Cena brutto 1 litra paliwa obowiązująca w dniu 13.02.25r.	Stały upust w %
	Cena brutto
1 litra paliwa
po upuście	Wartość netto paliwa
Kol.3x kol. 2	Wartość brutto paliwa
(kol.8 x kol.4) + kol.8	Wartość netto paliwa po upuście
kol.8-(kol.6 x kol.8)	Wartość brutto paliwa po upuście
(kol.10 x kol. 4)
+ kol. 10	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Część 1 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Bielsku Podlaskim	
ON	9 000										
		RAZEM					
Cześć 2 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Dąbrowie Białostockiej	
ON	4 500										
		RAZEM					
Cześć 3 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Hajnówce	
ON	11 000										
		RAZEM					
Cześć 4 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Białymstoku + cała Polska	
ON	2 000										
		RAZEM					
Cześć 5 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Łapach	
ON	4 500										
		RAZEM					
Cześć 6 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Mońkach	
ON	1 500										
		RAZEM					
Cześć 7 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Siemiatyczach	
ON	10 000										
		RAZEM					
Cześć 8 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Sokółce	
ON	8 500										
		RAZEM					
Cześć 9 – Bezgotówkowe tankowanie ON pojazdów w Drohiczynie	
ON	2 500										
		RAZEM					
Cześć 10 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Suchowoli	
ON	5 500										
		RAZEM					
Cześć 11 – Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Brańsku	
ON	3 500										
		RAZEM					

Uwaga: w przypadku Wykonawców nie mających siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej formularz należy wypełnić podając cenę netto, wyrażoną w PLN (nie uwzględniającą podatku od towarów i usług obowiązującego w Polsce), obejmującą wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia, wszystkie opłaty, podatki (bez podatku od towarów i usług VAT) i wszystkie inne koszty o jakimkolwiek charakterze, które mogą powstać w związku z realizacją przedmiotu zamówienia
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Załącznik nr 5 do SWZ – Zobowiązanie innego podmiotu do udostępnienia niezbędnych zasobów Wykonawcy

„BEZGOTÓWKOWE TANKOWANIE POJAZDÓW SŁUŻBOWYCH 
SP ZOZ WSPR W BIAŁYMSTOKU”
EOP.332.3.25

…………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu) 
…………………………………………………………………………….
(adres podmiotu)
…………………………………………………………………………….
(tel./faks, e-mail)

Stosownie do art. 118 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2019 r- Prawo zamówień publicznych, zobowiązuję się do oddania do dyspozycji na rzecz wykonawcy tj.

………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa Wykonawcy)

niezbędnych zasobów w zakresie: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(należy podać okres na jaki zasób będzie udostępniony)

……………………………dnia ………………………..

Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Załącznik nr 6 do SWZ - Oświadczenie wykonawcy o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 Pzp

Oświadczenie Wykonawcy

WYKONAWCA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
/nazwa (firma) wykonawcy z oznaczeniem formy prawnej wykonywanej działalności/

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego 
prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:
BEZGOTÓWKOWE TANKOWANIE POJAZDÓW SŁUŻBOWYCH SP ZOZ WSPR 
W BIAŁYMSTOKU
EOP.332.3.25

Oświadczam/(-my)

że w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania wskazanych przez zamawiającego, o których mowa w:
a)	art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy,
b)	art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy*, 
c)	art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy**, 
d)	art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy,
moje/(nasze) oświadczenie złożone w Jednolitym Europejskim Dokumencie Zamówienia jest nadal aktualne.

……………………………………………………….. 
miejscowość i data	 

* dotyczy orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego
** dotyczy zawarcia z innymi Wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji

Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Załącznik nr 7 do SWZ – Oświadczenie dotyczące przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

Składając ofertę do Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Białymstoku w postępowania w trybie przetargu nieograniczonego na bezgotówkowe tankowanie pojazdów służbowych SP ZOZ WSPR w Białymstoku, EOP.332.3.25, działając w imieniu i na rzecz: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................................................................….........................................................................................................................................................................................................................
(nazwa wykonawcy/wykonawców)
zwanego/ych dalej w niniejszym piśmie Wykonawcą, informuję/my, iż Wykonawca*:

Oświadczamy/(-my):

	o 					braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy Pzp*;

	o przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy Pzp*;

- wobec następujących wykonawców, którzy złożyli oferty w niniejszym postepowaniu: 
………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

- wskazuję, że przygotowaliśmy ofertę niezależnie od siebie, na potwierdzenie czego załączam następujące dokumenty** ………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….

* zaznaczyć właściwą odpowiedź lub niewłaściwe odpowiedzi skreślić
** Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okolicznościach określonych w art. 108 ust. 1 pkt 5, jeżeli udowodni Zamawiającemu, że spełnił łącznie przesłanki określone w art. 110 ust 2 Pzp. Zamawiający ocenia, czy podjęte przez Wykonawcę czynności są wystarczające do wykazania jego rzetelności, uwzględniając wagę i szczególne okoliczności czynu wykonawcy. Jeżeli podjęte przez Wykonawcę czynności nie są wystarczające do wykazania jego rzetelności, Zamawiający wyklucza wykonawcę.

………………………………………….dnia …………………………………..

Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Załącznik nr 8 do SWZ – Projekt umowy

UMOWA NR EOP.332.3.25 cz. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11* - projekt

zawarta w dniu ……….. r. w Białymstoku
pomiędzy:
Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Wojewódzką Stacją Pogotowia Ratunkowego
w Białymstoku, ul. Poleska 89, 15-874 Białystok, 
NIP PL 542-25-03-045, KRS 0000179636, BDO 000159464
reprezentowaną przez:
Dyrektora – Bogdana Kalickiego 
zwaną dalej „Zamawiającym” 
a
…………………………………………….
……………………………………………
reprezentowanym przez: 
…………………………………………….
……………………………………………
zwanym dalej „Wykonawcą”

W wyniku przeprowadzonego przez Zamawiającego postępowania nr EOP.332.3.25 o udzielenie zamówienia publicznego została zawarta umowa następującej treści:

§1
Przedmiot Umowy
1.	Przedmiotem umowy jest bezgotówkowe, sukcesywne tankowanie oleju napędowego do pojazdów służbowych SP ZOZ WSPR w Białymstoku. Maksymalna ilość paliwa (w litrach) objęta umową wynosi:
Część 1*	Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Bielsku Podlaskim	ON	9 000	
Część 2*	Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Dąbrowie Białostockiej	ON	4 500	
Część 3*	Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Hajnówce	ON	11 000	
Część 4*	Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Białymstoku + cała Polska	ON	2 000	
Część 5*	Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Łapach	ON	4 500	
Część 6*	Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Mońkach	ON	1 500	
Część 7*	Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Siemiatyczach	ON	10 000	
Część 8*	Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Sokółce	ON	8 500	
Część 9*	Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Drohiczynie	ON	2 500	
Część 10*	Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Suchowoli	ON	5 500	
Część 11*	Bezgotówkowe tankowanie pojazdów w Brańsku	ON	3 500	

2.	Zamawiający, z zastrzeżeniem ust. 3, zastrzega sobie prawo tankowania mniejszych ilości paliwa niż wskazane w ust. 1 niniejszego paragrafu. W przypadku zatankowania mniejszej ilości paliwa nie będą przysługiwać Wykonawcy żadne dodatkowe roszczenia w tym roszczenie o zapłatę ceny za niezatankowane paliwo. 
3.	Zamawiający gwarantuje, że w trakcie obowiązywania umowy zakupi nie mniej niż 40% litrów paliwa, określonego w ust. 1 (dotyczy każdej części oddzielnie).

§2
Wynagrodzenie
1.	Wynagrodzenie będzie płatne przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany w treści niniejszej mowy…………………………………………………………………………………………., 
w terminie 21 dni od daty wystawienia Zamawiającemu prawidłowej faktury VAT, uwzględniającej obowiązującą stawkę podatku VAT. 
2.	Rozliczenie zakupu paliwa będzie następowało na podstawie faktur, wystawianych przez Wykonawcę po zakończeniu danego okresu rozliczeniowego. Strony ustalają następujące okresy rozliczeniowe trwające: od 1 do 15 dnia miesiąca kalendarzowego i od 16 do ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego. Za dzień sprzedaży uznaje się ostatni dzień okresu rozliczeniowego. Wykonawca do każdej faktury dołączy zbiorcze zestawienie transakcji dokonanych w danym okresie rozliczeniowym przez kierowców Zamawiającego. Zbiorcze zestawienie transakcji stanowiące załącznik do faktury zawierać będzie m.in.: datę pobrania paliwa, numer rejestracyjny pojazdu, ilość pobranego paliwa, cenę jednostkową brutto z dystrybutora w dniu tankowania, numer karty paliwowej, należny rabat cenowy.
3.	Datą zapłaty będzie dzień wpływu należności na rachunek bankowy Wykonawcy.
4.	Wykonawca oświadcza, iż wyżej wskazany rachunek bankowy jest zgłoszony we właściwym dla niego organie podatkowym w ramach zgłoszenia identyfikacyjnego lub zgłoszenia aktualizacyjnego, w szczególności w ramach uwidocznionych w „białej księdze podatników”.
5.	W przypadku zmiany wskazanego w umowie rachunku bankowego Wykonawca jest obowiązany poinformować Zamawiającego o powyższym, w terminie 7 dni od dnia dokonania zmiany na piśmie. Zmiana umowy w tym przedmiocie wymaga aneksu do umowy.
6.	Strony umowy zastrzegają, iż w przypadku zmiany rachunku bankowego przez Wykonawcę, do czasu uwidocznienia nowego rachunku bankowego w „białej księdze podatników”, termin płatności określony w § 2 ust. 1 umowy ulega przesunięciu do dnia uwidocznienia nowego rachunku bankowego w „białej księdze podatników”, bez możliwości naliczania kar umownych, odsetek za opóźnienie, czy też kierowania innych roszczeń odszkodowawczych w stosunku do Zamawiającego.
7.	W przypadku korzystania z Platformy Elektronicznego Fakturowania (PEF) do wystawiania i przesyłania Zamawiającemu e-faktur, zobowiązuje się Wykonawcę do wypełnienia na PEF „Odbiorca towaru/usługi” danymi Zamawiającego, w tym nr NIP i przesłania ustrukturyzowanej faktury VAT lub przesłania faktur w formacie .pdf na adres faktury@wspr.bialystok.pl lub dostarczenia faktury w formie papierowej.
8.	W przypadku wystawienia przez Wykonawcę faktury VAT niezgodnej z umową lub obowiązującymi przepisami prawa, Zamawiający ma prawo do wstrzymania płatności do czasu wyjaśnienia oraz otrzymania faktury korygującej VAT bez obowiązku płacenia odsetek z tytułu niedotrzymania terminu zapłaty.
9.	W przypadku wystawienia przez Wykonawcę faktury VAT niezgodnej z umową lub obowiązującymi przepisami prawa, Zamawiający zgłosi do Wykonawcy pisemne zastrzeżenia, w terminie 14 dni od otrzymania faktury, na adres e-mail …….…………. . Wykonawca zobowiązuje się do rozpatrzenia reklamacji w terminie 14 dni od zgłoszenia. W przypadku, gdy reklamacja będzie zasadna, Wykonawca wystawi Zamawiającemu fakturę korygującą.
10.	W przypadku nierozliczenia (odprowadzenia) podatku od towaru i usług przez Wykonawcę i powstania konieczności rozliczenia (odprowadzenia) tego podatku przez Zamawiającego, Zamawiający będzie uprawniony do pomniejszenia wynagrodzenia Wykonawcy o rozliczony (odprowadzony) podatek VAT lub do dochodzenia zwrotu równowartości rozliczonego (odprowadzonego) podatku VAT od Wykonawcy.
11.	W przypadku zmiany stawki podatku VAT w toku realizacji niniejszej umowy cena ofertowa brutto może ulec zmianie, tylko i wyłącznie o wartość podatku VAT.
12.	Maksymalna wartość zamówienia po upuście wyniesie nie więcej niż:
a.	W Części 1: ……………………… zł brutto (słownie: ………………………………………………………………………………………………………)*,
b.	W Części 2: ……………………… zł brutto (słownie: …………………………………………………………………………………………………….)*,
c.	W Części 3: ……………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………………………………………………………………..)*,
d.	W Części 4: ……………………… zł brutto (słownie: ………………………………………………………………………………………………………)*,
e.	W Części 5: ……………………… zł brutto (słownie: ………………………………………………………………………………………………………)*,
f.	W Części 6: ……………………… zł brutto (słownie: ………………………………………………………………………………………………………)*,
g.	W Części 7: ……………………… zł brutto (słownie: ………………………………………………………………………………………………………)*,
h.	W Części 8: ……………………… zł brutto (słownie: ………………………………………………………………………………………………………)*,
i.	W Części 9: ……………………… zł brutto (słownie: ………………………………………………………………………………………………………)*,
j.	W Części 10: ……………………… zł brutto (słownie: ……………………………………………………………………………………………..………)*,
k.	W Części 11: ……………………… zł brutto (słownie: ………………………………………………………….…………………………………………)*.
13.	Wykonawcy będzie przysługiwać wyłącznie wynagrodzenie za faktycznie dostarczony i odebrany przedmiot zamówienia. 
14.	Wykonawca oświadcza, że jest/nie jest czynnym podatnikiem podatku VAT. W przypadku zmiany statusu VAT Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie, powiadomić o tym Zamawiającego. 

§3 
Kary umowne
1.	Zamawiający może obciążyć Wykonawcę następującymi karami umownymi: 
a.	w wysokości 10% wartości umowy brutto w danej części określonej w §2 ust. 12 pkt. a,b,c,d,e,f,g,h,i,j,k*, w przypadku odstąpienia Wykonawcy od umowy w danej części z przyczyn niezależnych od Zamawiającego,
b.	w wysokości 10% wartości umowy brutto w danej części określonej w §2 ust. 12 pkt. a,b,c,d,e,f,g,h,i,j,k* w przypadku odstąpienia Zamawiającego od umowy w danej części z przyczyn za które odpowiedzialność ponosi Wykonawca;
c.	w wysokości 2% wartości umowy brutto w danej części określonej w §2 ust. 12 pkt. a,b,c,d,e,f,g,h,i,j,k*, za każdy stwierdzony przypadek, w którym przedstawiciele Zamawiającego nie mogli skorzystać z usługi bezgotówkowego tankowania pojazdów na wyznaczonej stacji z wyłączeniem awarii sytemu obsługi, modernizacji stacji paliw oraz przyjęcia paliwa na stację paliw. 
2.	Łączna maksymalna wysokość kar umownych wyniesie nie więcej niż 20% wartości brutto niniejszej umowy.
3.	Jeżeli wartość otrzymanych kar umownych nie pokryje szkody poniesionej przez Zamawiającego, przysługuje mu prawo do dochodzenia odszkodowania uzupełniającego na zasadach ogólnych.
4.	Zamawiającemu przysługuje prawo potrącenia kar umownych z wynagrodzenia należnego Wykonawcy.
5.	Niezależnie od sposobu rozliczenia kar umownych Zamawiający wystawi Wykonawcy notę księgową (obciążeniową) na wysokość kar umownych.
6.	Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za okoliczności, za które wyłączną odpowiedzialność ponosi Zamawiający. 

§4
Warunki sprzedaży
1.	Wykonawca zobowiązuje się zapewnić sprzedaż paliw do samochodów służbowych Zamawiającemu w okresie, terminach i ilościach objętych umową. 
2.	Oferowane Zamawiającemu paliwo musi spełniać określone aktualnymi przepisami prawa normy i wymagania jakościowe dla paliw ciekłych. 
3.	Paliwo będzie sprzedawane po cenie sprzedaży z dnia tankowania pomniejszonej o upust, 
o którym mowa w § 7 ust. 1 Umowy dla części 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,8 , 9, 10, 11*.
4.	Zaopatrywanie pojazdów w paliwa będzie odbywało się na stacjach paliw:
a)	Dla części 1 – zlokalizowanej: ……………………………………………………..…………………*
b)	Dla części 2 - zlokalizowanej: …………………………………………………………………………*
c)	Dla części 3 - zlokalizowanej: ……………………………………………………...………………….*
d)	Dla części 4 – zlokalizowanej na terenie Białegostoku przy ul:…………………………………… ……………………………………………….. oraz na minimum 50 stacjach paliw wyszczególnionych w załączniku nr 6 do niniejszej umowy.*
e)	Dla części 5 - zlokalizowanej: ………………………………………………………………………….*
f)	Dla części 6 - zlokalizowanej: ……………………………………………………...…………………..*
g)	Dla części 7 – zlokalizowanej: ……………………………………………………..…………………..*
h)	Dla części 8 - zlokalizowanej: …………………………………………………………………………*
i)	Dla części 9 - zlokalizowanej: ……………………………………………………...…………………..*
j)	Dla części 10 – zlokalizowanej: ……………………………………………………..…………………*
k)	Dla części 11 – zlokalizowanej: ……………………………………………………..……………….*
5.	SP ZOZ WSPR w Białymstoku jest podmiotem o szczególnym znaczeniu dla funkcjonowania państwa, ochrony życia, zdrowia i bezpieczeństwa obywateli. Mając na uwadze powyższe, w przypadku wystąpienia w trakcie realizacji przedmiotowej umowy siły wyższej w postaci zdarzeń nieprzewidzianych tj. działania wojenne, stan klęski żywiołowej, epidemii itp., Wykonawca jest zobowiązany do zabezpieczenia dostaw na rzecz SP ZOZ WSPR w Białymstoku w sposób priorytetowy.
6.	Wykonawca w dniu wystawienia faktury dostarczać będzie Zamawiającemu zestawienie (w formie elektronicznej arkusz kalkulacyjny EXCEL, Open Office) zakupu paliwa na adres e-mail: zts@wspr.bialystok.pl. 

§5
Wykonanie Umowy
1.	W przypadku modernizacji lub czasowego wyłączenia stacji paliw, na której Zamawiający dokonuje zakupu będzie on uprawniony do realizacji zakupów na innych stacjach Wykonawcy. W przypadku, gdy stacja Wykonawcy będzie położona w dalszej odległości niż stacja z której korzysta Zamawiający, Wykonawca może zostać wezwany do pokrycia kosztów przejazdu pojazdów Zamawiającego od stacji modernizowanej lub czasowo wyłączonej do stacji na której dokonany będzie zakup paliwa. 
2.	W przypadku określonym w ust. 1 Wykonawca przyzna Zamawiającemu dodatkowy jednorazowy upust w wysokości 0,25% wartości paliwa zatankowanego na innych stacjach Wykonawcy. Upust będzie naliczany od ceny brutto paliwa.

§6
Czas obowiązywania Umowy
Umowa zostaje zawarta na czas określony tj,:
•	W części 1 – 9 miesięcy od dnia podpisania umowy.*
•	W części 2 – 9 miesięcy od dnia podpisania umowy.*
•	W części 3 – 9 miesięcy od dnia podpisania umowy.*
•	W części 4 – 9 miesięcy od dnia podpisania umowy.*
•	W części 5 – 9 miesięcy od dnia podpisania umowy.*
•	W części 6 – 8 miesięcy od dnia podpisania umowy.* 
•	W części 7 – 10 miesięcy od dnia podpisania umowy.*
•	W części 8 – 9 miesięcy od dnia podpisania umowy.*
•	W części 9 – 8 miesięcy od dnia podpisania umowy.*
•	W części 10 – 10 miesięcy od dnia podpisania umowy.*
•	W części 11 – 9 miesięcy od dnia podpisania umowy.*

§7
Upust
1. Tankowanie środków transportu Zamawiającego odbywać się będzie na Stacji Paliw Wykonawcy z upustem brutto, którego wysokość wynosi:
1.1 w części 1:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
1.2 w części 2:
•	Stały upust dla ON – ........ %
1.3 w części 3:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
1.4 w części 4:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
1.5 w części 5:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
1.6 w części 6:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
1.7 w części 7:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
1.8 w części 8:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
1.9 w części 9:
•	Stały upust dla ON – ........ % 
1.10 w części 10:
•	Stały upust dla ON – ........ %
1.11 w części 11:
•	Stały upust dla ON – ........ %
Stały upust obowiązywać będzie przez okres trwania umowy z zastrzeżeniem § 5 ust. 2 niniejszej umowy.
2. Wykonawca zobowiązuje się, iż cena paliwa oferowanego Zamawiającemu nie będzie wyższa od cen paliwa sprzedawanego innym podmiotom na stacji paliw w momencie tankowania pojazdów przez Zamawiającego.

§8 
1.	Osobami koordynującymi wykonanie niniejszej umowy będą:
a)	ze strony Zamawiającego – …………………….. tel. ……………..………….., e –mail……………..
b)	ze strony Wykonawcy - ……………………....., tel. ……………………...….., e-mail………………
2.	Zmiana osób wymienionych w ust. 1 nie wymaga dokonywania zmian umowy w formie pisemnej. Zmiany w tym zakresie będą odbywały się na podstawie pisemnego powiadomienia (dopuszcza się formę e-mailową). 

§9
1.	Wykonawca oświadcza, że jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia na sumę ubezpieczenia ……………………… do dnia ………………….r. 
2.	Jeżeli ubezpieczenie nie obejmuje całego okresu trwania umowy Wykonawca zobowiązuje się je przedłużać, tak by zachować ciągłość ochrony ubezpieczeniowej przez cały okres trwania umowy. Stosowny dokument potwierdzający przedłużenie tej ochrony Wykonawca przedstawi Zamawiającemu niezwłocznie po rozpoczęciu kolejnego okresu ubezpieczenia.

§10
1.	Zamawiający może odstąpić od umowy:
a)	 w terminie 30 dni od dnia powzięcia wiadomości o zaistnieniu istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, lub dalsze wykonywanie umowy może zagrozić podstawowemu interesowi bezpieczeństwa państwa lub bezpieczeństwu publicznemu;
b)	 jeżeli zachodzi co najmniej jedna z następujących okoliczności:
 - dokonano zmiany umowy z naruszeniem art. 454 p.z.p. i art. 455 p.z.p.,
- Wykonawca w chwili zawarcia umowy podlegał wykluczeniu na podstawie art. 108 p.z.p., c) Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej stwierdził, w ramach procedury przewidzianej w art. 258 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, że Rzeczpospolita Polska uchybiła zobowiązaniom, które ciążą na niej na mocy Traktatów, dyrektywy 2014/24/UE, dyrektywy 2014/25/UE i dyrektywy 2009/81/WE, z uwagi na to, że Zamawiający udzielił zamówienia z naruszeniem prawa Unii Europejskiej.
2.	W przypadku odstąpienia z powodu dokonania dokonano zmiany umowy z naruszeniem art. 454 p.z.p. i art. 455 p.z.p., Zamawiający odstępuje od umowy w części, której zmiana dotyczy.
3.	W przypadku odstąpienia przez Zamawiającego od umowy Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania części umowy.

§11
Waloryzacja wynagrodzenia
1.	Wynagrodzenie Wykonawcy opisane w § 2 ust. 12 w cz. … oparte zostało na mechanizmie sprzedaży paliwa w oparciu o aktualną cenę producenta + stałą marżę Wykonawcy i z tego względu zawiera w sobie mechanizm waloryzacji. 
2.	Niezależnie od powyższego Zamawiający przewiduje możliwość waloryzacji opisany w art. 439 Pzp, zgodnie z którym wynagrodzenie należne Wykonawcy za wykonanie Umowy może ulec zmianie (podwyższeniu lub obniżeniu) w przypadku zmiany ceny materiałów lub kosztów związanych z realizacją zamówienia przy zachowaniu poniższych zasad:
a.	Jako podstawę maksymalnej wartości zmiany wynagrodzenia o którym mowa w § 2 ust. 12 w cz. … przyjmuje się zmianę kwartalnego wskaźnika ogłaszanego w Komunikacie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w sprawie wskaźnika cen towarów i usług konsumpcyjnych ogółem 
w kwartale (CPI);
b.	maksymalna wartość zmiany wynagrodzenia o której mowa w § 2 ust. 12 w cz. … następować będzie pod warunkiem osiągnięcia przez Wskaźnik CPI poziomu większego niż 1,14 lub poziomu niższego niż 1,0;
c.	przewiduje się, że pierwsza waloryzacja może nastąpić po upływie 6 – miesięcy od dnia zawarcia Umowy i będzie dotyczyła dostaw (tankowania), które będą zrealizowane po tym terminie; maksymalna wartość zmiany wynagrodzenia, o której mowa § 2 ust. 12 w cz. … zostanie obliczona jako iloczyn należnego wynagrodzenia netto i zmiany Wskaźnika CPI. Do obliczenia zmiany wynagrodzenia zostanie przyjęty Wskaźnik CPI otrzymany w wyniku podzielenia wskaźnika opublikowanego przez 100;
d.	maksymalna wartość zmiany wynagrodzenia, jaką dopuszcza Zamawiający w efekcie zastosowania postanowień o zasadach wprowadzenia zmian wysokości wynagrodzenia, nie może przekroczyć 2% wartości łącznego wynagrodzenia brutto Wykonawcy za wykonanie Przedmiotu Umowy, o którym mowa w § 2 ust. 12 Umowy w cz. …; 
e.	przez zmianę ceny materiałów lub kosztów, określoną Wskaźnikiem, o którym mowa w pkt a) rozumie się wzrost odpowiednio cen lub kosztów, jak i ich obniżenie, względem ceny lub kosztu przyjętych w celu ustalenia wynagrodzenia Wykonawcy zawartego w ofercie;
f.	postanowień umownych w zakresie zmiany wynagrodzenia nie stosuje się od chwili osiągnięcia limitu wynoszącego 4% wartości łącznego wynagrodzenia brutto Wykonawcy za wykonanie Przedmiotu Umowy, o którym mowa w § 2 ust. 12 w cz. …Umowy; 
g.	wniosek Wykonawcy lub Zamawiającego o wprowadzenie zmian określonych w § 11 ust 2 wymaga uzasadnienia, w tym wykazania stosownymi dokumentami zaistnienia podstaw do zmiany Umowy. Zamawiający lub Wykonawca może żądać dodatkowych wyjaśnień;
h.	zmiana umowy w zakresie, o którym mowa wyżej wymaga zawarcia Aneksu;
i.	w przypadku braku porozumienia co do zmiany wysokości wynagrodzenia lub braku akceptacji dla proponowanej zmiany, każda ze Stron może wypowiedzieć umowę za 2-miesięcznym okresem wypowiedzenia, liczonym od miesiąca następującego po tym, w którym złożono oświadczenie o wypowiedzeniu umowy. W okresie wypowiedzenia obowiązywać będzie dotychczasowe wynagrodzenie.
3.	Strony mogą według swojego wyboru korzystać z jednego z dwóch opisanych niżej mechanizmów waloryzacji:
a.	mechanizmu opisanego w ust. 1 - wynikającego z rozliczenia opartego na modelu sprzedaży paliwa w oparciu o aktualną cenę producenta + stałą marżę/upust Wykonawcy
albo 
b.	mechanizmu waloryzacji opisanego w ust. 2 (wynikającego z brzemienia art. 439 Pzp) – w takim przypadku możliwość waloryzacji będzie ustalona w oparciu o zasady opisane w ust. 2 i przy przyjęciu jako bazowej ceny do waloryzacji ceny ofertowej zawartej w formularzu ofertowym Wykonawcy, który został złożony na etapie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego.

§12
Postanowienia końcowe
1.	Wszelkie zmiany i uzupełnienia dotyczące niniejszej umowy, z zastrzeżeniem § 8 ust. 2, wymagają pisemnej formy pod rygorem nieważności. 
2.	W sprawach nieunormowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Prawa zamówień publicznych oraz Kodeksu cywilnego.
3.	Wszelkie spory wynikłe na tle niniejszej umowy rozstrzygnie Sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego.
4.	Żadna ze Stron nie może bez pisemnej zgody drugiej strony dokonać cesji praw i obowiązków wynikających z niniejszej umowy. 
5.	Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.
6.	Integralną część niniejszej umowy stanowią:
a)	załącznik nr 1 – Opis przedmiotu zamówienia
b)	załącznik nr 2 – Formularz cenowy
c)	załącznik nr 3 – Formularz ofertowy
d)	załącznik nr 4 – Polisa OC 
e)	załącznik nr 5 – Klauzula informacyjna RODO
f)	załącznik nr 6 – wykaz min. 50 stacji paliw na terenie całej Polski, na których będzie możliwe bezgotówkowe tankowanie pojazdów służbowych SP ZOZ WSPR w Białymstoku – dotyczy części 4.*
g)	załącznik nr 7- Umowa przetwarzania danych osobowych*

Wykonawca																																																																																																			Zamawiający

* niepotrzebne usunąć 

Załącznik nr 9 do SWZ – Klauzula RODO

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:

1)	Administratorem danych jest SP ZOZ WSPR w Białymstoku, ul. Poleska 89, 
15-874 Białystok; email: sekretariat@wspr.bialystok.pl, tel. 85 663 73 01;
2)	Kontakt do Inspektora Danych Osobowych - e-mail – iod@wspr.bialystok.pl;
3)	Dane są zbierane w celach wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku, co oznacza w szczególności:
a) zawarcie i wykonanie niniejszej Umowy,
b) obsługę, dochodzenie i obronę w razie zaistnienia wzajemnych roszczeń.
4)	Dane mogą być przekazywane podmiotom współpracującym z SP ZOZ WSPR w Białymstoku na podstawie zawartych umów, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w zakresie ochrony danych osobowych tj. w szczególności podmiotom świadczącym usługi informatyczne.;
5)	Dane będą przechowywane przez okres obowiązywania Umowy, a także do czasu wygaśnięcia wzajemnych roszczeń wynikających z tej Umowy;
6)	 Przysługuje Panu/Pani prawo do dostępu do własnych danych, ich sprostowania, usunięcia, lub ograniczenia przetwarzania lub prawo do wniesienia sprzeciwu do przetwarzania danych;
7)	Wspomniane prawa można zrealizować za pomocą pisemnych wniosków znajdujących się na stronie www.pogotowie.bialystok.pl lub w sekretariacie SP ZOZ WSPR, ul. Poleska 89, 15-874 Białystok; 
8)	Przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego;
9)	Podanie danych zawartych w umowie jest niezbędne w związku z jej realizacją;
10) Dane wprowadzone do systemu informatycznego nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą poddawane profilowaniu;
11)	Administrator danych dokłada wszelkich starań, aby zapewnić wszelkie środki fizycznej, technicznej i organizacyjnej ochrony danych osobowych przed ich przypadkowym czy umyślnym zniszczeniem, przypadkową utratą, zmianą, nieuprawnionym ujawnieniem, wykorzystaniem czy dostępem, zgodnie ze wszystkimi obowiązującymi przepisami;
12)	 Oświadczam, iż zapoznałem się z ww. informacją, podpisując niniejszą umowę akceptuję jej treść.

Załącznik nr 10 do SWZ – Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych

Umowa
Powierzenia przetwarzania danych osobowych
zawarta w dniu ……………… r. pomiędzy:
(zwana dalej „Umową”)

……………………………………
Zwany w dalszej części umowy Podmiotem przetwarzającym
reprezentowanym przez:
…………………………
a
Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Wojewódzką Stacją Pogotowia Ratunkowego w Białymstoku, ul. Poleska 89, 15-874 Białystok, NIP: 542-25-03-045- zwany w dalszej części umowy „Administratorem danych” lub „Administratorem”
reprezentowana przez:
Dyrektora – Bogdana Kalickiego

§ 1
Powierzenie przetwarzania danych osobowych
1.	W związku z realizacją umowy nr EOP.332.3.25 zawartej w dniu ……………………… r, Administrator danych powierza Podmiotowi przetwarzającemu, w trybie art. 28 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (zwanego w dalszej części „Rozporządzeniem”) dane osobowe do przetwarzania, na zasadach i w celu określonym w niniejszej Umowie.
2.	Podmiot przetwarzający zobowiązuje się przetwarzać powierzone mu dane osobowe zgodnie z niniejszą umową, Rozporządzeniem oraz z innymi przepisami prawa powszechnie obowiązującego, które chronią prawa osób, których dane dotyczą.
3.	Podmiot przetwarzający oświadcza, iż zapewnia wystarczające gwarancje wdrożenia odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych by przetwarzanie danych spełniało wymogi Rozporządzenia i chroniło prawa osób, których dane dotyczą.

§2
Zakres i cel przetwarzania danych
1.	Podmiot przetwarzający będzie przetwarzał, powierzone na podstawie umowy dane:
- imiona i nazwiska pracowników Administratora danych.
2.	Powierzone przez Administratora danych dane osobowe będą przetwarzane przez Podmiot przetwarzający wyłącznie w celu wskazanym w §1 ust.1

§3
Obowiązki podmiotu przetwarzającego
1.	Podmiot przetwarzający zobowiązuje się, przy przetwarzaniu powierzonych danych osobowych, do ich zabezpieczenia poprzez stosowanie odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych zapewniających adekwatny stopień bezpieczeństwa odpowiadający ryzyku związanym z przetwarzaniem danych osobowych, o których mowa w art. 32 Rozporządzenia.
2.	Podmiot przetwarzający zobowiązuje się dołożyć należytej staranności przy przetwarzaniu powierzonych danych osobowych.
3.	Podmiot przetwarzający zobowiązuje się do nadania upoważnień do przetwarzania danych osobowych wszystkim osobom, które będą przetwarzały powierzone dane w celu realizacji niniejszej umowy.
4.	Podmiot przetwarzający zobowiązuje się zapewnić zachowanie w tajemnicy, (o której mowa w art. 28 ust 3 pkt b Rozporządzenia) przetwarzanych danych przez osoby, które upoważnia do przetwarzania danych osobowych w celu realizacji niniejszej umowy, zarówno w trakcie zatrudnienia ich w Podmiocie przetwarzającym, jak i po jego ustaniu.
5.	Podmiot przetwarzający po zakończeniu świadczenia usług związanych z przetwarzaniem usuwa wszelkie dane osobowe, oraz usuwa wszelkie ich istniejące kopie, chyba że prawo Unii lub prawo państwa członkowskiego nakazują przechowywanie danych osobowych.
6.	W miarę możliwości Podmiot przetwarzający pomaga Administratorowi w niezbędnym zakresie wywiązywać się z obowiązku odpowiadania na żądania osoby, której dane dotyczą oraz wywiązywania się z obowiązków określonych w art. 32-36 Rozporządzenia.
7.	Podmiot przetwarzający po stwierdzeniu naruszenia ochrony danych osobowych bez zbędnej zwłoki zgłasza incydent administratorowi w ciągu 24 godzin.
8.	Podmiot przetwarzający powinien prowadzić rejestr kategorii czynności przetwarzania i na żądanie administratora udostępnia rejestr/y w celu monitorowania operacji przetwarzania danych.
9.	Podmiot przetwarzający w przypadku zaistnienia przesłanek wskazanych w art.35 Rozporządzenia powinien przeprowadzić ocenę skutków dla ochrony danych.

§4
Prawo kontroli
1.	Administrator danych zgodnie z art. 28 ust. 3 pkt h) Rozporządzenia ma prawo kontroli, czy środki zastosowane przez Podmiot przetwarzający przy przetwarzaniu i zabezpieczeniu powierzonych danych osobowych spełniają postanowienia umowy.
2.	Administrator danych realizować będzie prawo kontroli w godzinach pracy Podmiotu przetwarzającego i z minimum 3 dniowym jego uprzedzeniem.
3.	Podmiot przetwarzający zobowiązuje się do usunięcia uchybień stwierdzonych podczas kontroli w terminie wskazanym przez Administratora danych nie dłuższym niż 7 dni.
4.	Podmiot przetwarzający udostępnia Administratorowi wszelkie informacje niezbędne do wykazania spełnienia obowiązków określonych w art. 28 Rozporządzenia.

§5
Dalsze powierzenie danych do przetwarzania
1.	Podmiot Przetwarzający może powierzyć dane osobowe objęte niniejszą umową do dalszego przetwarzania podwykonawcom jedynie w celu wykonania umowy po uzyskaniu uprzedniej, szczególnie pisemnej zgody Administratora danych.
2.	Przekazanie powierzonych danych do państwa trzeciego może nastąpić jedynie na Pisemne polecenie Administratora danych chyba, że obowiązek taki nakłada na Podmiot przetwarzający prawo lub prawo państwa członkowskiego, któremu podlega Podmiot przetwarzający. W takim przypadku przed rozpoczęciem przetwarzania Podmiot przetwarzający informuje Administratora danych o tym obowiązku prawnym, o ile prawo to nie zabrania udzielania takiej informacji z uwagi na ważny interes publiczny.
3.	Podwykonawca, o którym mowa w §5 ust. 1 Umowy winien spełniać te same gwarancje i obowiązki jakie zostały nałożone na Podmiot przetwarzający w niniejszej Umowie.
4.	Podmiot przetwarzający ponosi pełną odpowiedzialność wobec Administratora za nie wywiązanie się ze spoczywających na podwykonawcy obowiązków ochrony danych.

§ 6
Odpowiedzialność Podmiotu przetwarzającego
1.	Podmiot przetwarzający jest odpowiedzialny za udostępnienie lub wykorzystanie danych osobowych niezgodnie z treścią umowy, a w szczególności za udostępnienie powierzonych do przetwarzania danych osobowych osobom nieupoważnionym.
2.	Podmiot przetwarzający zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania Administratora danych o jakimkolwiek postępowaniu, w szczególności administracyjnym lub sądowym, dotyczącym przetwarzania przez Podmiot przetwarzający danych osobowych określonych w umowie, o jakiejkolwiek decyzji administracyjnej lub orzeczeniu dotyczącym przetwarzania tych danych, skierowanych do Podmiotu przetwarzającego, a także o wszelkich planowanych, o ile są wiadome, lub realizowanych kontrolach i inspekcjach dotyczących przetwarzania w Podmiocie przetwarzającym tych danych osobowych, w szczególności prowadzonych przez inspektorów upoważnionych przez Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Niniejszy ustęp dotyczy wyłącznie danych osobowych powierzonych przez Administratora danych.

§7
Czas obowiązywania umowy
1.	Niniejsza umowa obowiązuje w okresie obowiązywania umowy nr EOP.332.3.25.
2.	Umowa może być rozwiązana w sytuacjach określonych w umowie nr EOP.332.3.25.
3.	Niniejsza umowa wygasa w przypadku ustania obowiązywania Umowy nr EOP.332.3.25.

§8
Rozwiązanie umowy
1.	Administrator danych może rozwiązać niniejszą umowę ze skutkiem natychmiastowym gdy Podmiot przetwarzający:
a)	pomimo zobowiązania go do usunięcia uchybień stwierdzonych podczas kontroli nie usunie ich w wyznaczonym terminie;
b)	przetwarza dane osobowe w sposób niezgodny z umową;
c)	powierzył przetwarzanie danych osobowych innemu podmiotowi bez zgody Administratora danych;

§9
Zasady zachowania poufności
1.	Podmiot przetwarzający zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji, danych, materiałów, dokumentów i danych osobowych otrzymanych od Administratora danych i od współpracujących z nim osób oraz danych uzyskanych w jakikolwiek inny sposób, zamierzony czy przypadkowy w formie ustnej, pisemnej lub elektronicznej („dane poufne”).
2.	Podmiot przetwarzający oświadcza, że w związku ze zobowiązaniem do zachowania w tajemnicy danych poufnych nie będą one wykorzystywane, ujawniane ani udostępniane bez pisemnej zgody Administratora danych w innym celu niż wykonanie Umowy, chyba że konieczność ujawnienia posiadanych informacji wynika z obowiązujących przepisów prawa lub Umowy.

§10
Postanowienia końcowe
1.	Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach dla każdej ze stron.
2.	W sprawach nieuregulowanych zastosowanie będą miały przepisy Kodeksu cywilnego oraz Rozporządzenia.
3.	Sądem właściwym dla rozpatrzenia sporów wynikających z niniejszej umowy będzie sąd właściwy dla Administratora danych.

_______________________																																																								____________________
Administrator danych																																																																			Podmiot przetwarzający

Załącznik nr 11 do SWZ - Oświadczenie wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia dotyczące przesłanek wykluczenia
Zamawiający:
SPZOZ WSPR w Białymstoku
ul. Poleska 89
15-874 Białystok 
(pełna nazwa/firma, adres)
Wykonawca:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na bezgotówkowe tankowanie pojazdów SP ZOZ WSPR w Białymstoku prowadzonego przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.
2.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 2024.507).
INFORMACJA DOTYCZĄCA POLEGANIA NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJĄCYM PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ………………………………………………………...………………….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego podmiotu udostępniającego zasoby: ………………………………………………………………………...…………………………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………… (określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu),
co odpowiada ponad 10% wartości przedmiotowego zamówienia. 
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podwykonawcy (niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby), na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podwykonawcy, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego podwykonawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOSTAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego dostawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

							…………………………………….
							Data; kwalifikowany podpis elektroniczny