Załącznik nr 2 do SWZ - Formularz Ofertowy: 

…………………...........................
/miejscowość i data/
…………………………………………..
......................................................                                                                                               
………………………………….. 
/Nazwa i adres Wykonawcy/                   		                                                                            

Numer Identyfikacji Podatkowej Wykonawcy:  ……………………………

Kategoria przedsiębiorstwa:   
☐  mikroprzedsiębiorstwo
☐  małe przedsiębiorstwo
☐  średnie przedsiębiorstwo
☐  duże przedsiębiorstwo
☐  inny rodzaj………………………
Do SP ZOZ WSPR  
w Białymstoku

OFERTA

Adres email do kontaktów z Wykonawcą: .......................................…………………….

Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę urządzeń medycznych nr EOP.332.14.26, oświadczamy, że:
1. Oferujemy realizację zamówienia:
a)	w części 1 za cenę netto………………………., stawka podatku VAT .........................%, 
tj. za cenę brutto  …….…………..................................... zł.
        
       Oferowane przez nas urządzenia medyczne w cz. 1 spełniają następujące parametry techniczne:
L.p.	Parametry niewymagane, dodatkowo punktowane
w części 1: DOSTAWA DEFIBRYLATORÓW	Oświadczenie Wykonawcy	
1.	Każdy defibrylator wyposażony w łyżki  mocowane w obudowie                              z możliwością defibrylacji pacjentów dorosłych, dzieci, niemowląt z możliwością wyboru energii defibrylacji z łyżek, oraz włączenia drukarki i zapisu EKG bez odrywania łyżek od ciała pacjenta (tak – 10 pkt/ nie -0 pkt)	□ TAK 
□ NIE

2.	dwufazowa fala defibrylacji w zakresie energii minimum od 2 do 360 J  (tak – 10 pkt/ nie -0 pkt)	□ TAK 
□ NIE                                                     	
3.	Zakres regulacji amplitudy impulsów stymulujących min. 10-150 mA  (tak – 10 pkt/ nie -0 pkt)	□ TAK 
□ NIE                                                     	
4.	Ekran kolorowy o przekątnej minimum 8 cali 
(tak – 10 pkt/ nie -0 pkt)	□ TAK 
□ NIE                                                     	

Oświadczamy, iż autoryzowany serwis oferowanego sprzętu medycznego mieści się: (podać nazwę, adres, telefon kontaktowy) ……………………………………………………………………………………………. ….:…………………………………..…………………………………………………………………………..………………………….……..............................................................................................................................

a)	W części 2: za cenę netto………………………., stawka podatku VAT .........................%, 
tj. za cenę brutto  …….…………..................................... zł.
Oferowane przez nas urządzenia medyczne w cz. 2 spełniają następujące parametry techniczne:
L.p.	Parametry niewymagane, dodatkowo punktowane
w części 2: DOSTAWA SSAKÓW 
AKUMULATOROWO-SIECIOWYCH	Oświadczenie Wykonawcy	
1.	Możliwość założenia jednorazowego pojemnika na wydzielinę o pojemności 1 litra (tak – 25 pkt/ nie -0 pkt)	□ TAK 
□ NIE                                                     	
2.	Wyposażenie ssaków w źródło światła w technologii LED 
(tak – 5 pkt/ nie -0 pkt)	□ TAK 
□ NIE                                                     	
3.	Wydłużona gwarancja - 36 miesięcy
(tak – 10 pkt/ nie -0 pkt)	□ TAK – 36 mies.
□ NIE – 24 mies.	

Oświadczamy, iż autoryzowany serwis oferowanego sprzętu medycznego mieści się: (podać nazwę, adres, telefon kontaktowy) ……………………………………………………………………………………………. ….:…………………………………..…………………………………………………………………………..………………………….……..............................................................................................................................

b)	W części 3: za cenę netto………………………., stawka podatku VAT ..............%, 
tj. za cenę brutto  …….………….................. zł.

Oferowane przez nas urządzenia medyczne w cz. 3 spełniają następujące parametry techniczne:
L.p.	Parametry niewymagane, dodatkowo punktowane
w części 3: DOSTAWA RESPIRATORÓW RATOWNICZO - TRANSPORTOWYCH	Oświadczenie Wykonawcy	
1.	Możliwość późniejszej rozbudowy o tryb zapewniający zsynchronizowany oddech z uciśnięciem klatki piersiowej 
(tak – 10 pkt/ nie -0 pkt)	□ TAK 
□ NIE
                                                    	
2.	Możliwość ustawiania  automatycznie parametrów wentylacji w zależności od wzrostu i płci pacjenta  
(tak – 10 pkt/ nie - 0 pkt)	□ TAK 
□ NIE
                                                     	
3.	Funkcja ręcznej kontroli oddechu aktywowana przyciskiem przy masce resuscytacyjnej lub równoważny  
(tak – 10 pkt/ nie - 0 pkt)	□ TAK 
□ NIE                                                     	
4.	Tryb demonstracyjny umożliwiający trening i szkolenie z obsługi respiratora bez zasilania gazowego (tak – 10 pkt/ nie - 0 pkt)	□ TAK 
□ NIE 

Oświadczamy, iż autoryzowany serwis oferowanego sprzętu medycznego mieści się: (podać nazwę, adres, telefon kontaktowy) ……………………………………………………………………………………………. ….:…………………………………..…………………………………………………………………………..………………………….……..............................................................................................................................

d) W części 4: za cenę netto………………………., stawka podatku VAT .........................%, 
tj. za cenę brutto  …….…………..................................... zł.

Oferowane przez nas urządzenia medyczne w cz. 4 spełniają następujące parametry techniczne:
L.p.	Parametry niewymagane, dodatkowo punktowane
w części 4: DOSTAWA MODEMÓW DO TRANSMISJI DANYCH	Oświadczenie Wykonawcy	
1.	Wydłużona gwarancja - 36 miesięcy 
(tak – 20 pkt/ nie -0 pkt)	□ TAK - 36 mies.
□ NIE - 24 mies.                                                     	
2.	Kompatybilny z modelem Lifepak 12 
(tak – 20 pkt/ nie -0 pkt)	□ TAK 
□ NIE                                                     	

Oświadczamy, iż autoryzowany serwis oferowanego sprzętu medycznego mieści się: (podać nazwę, adres, telefon kontaktowy) ……………………………………………………………………………………………. ….:…………………………………..…………………………………………………………………………..………………………….……..............................................................................................................................

2.	Wykonawca  dokonując dostawy działa we własnym imieniu i na własną rzecz;
3.	Wykonawca  zobowiązuje się uiścić podatek akcyzowy jeżeli taki obowiązek powstanie zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym;
4.	Dostawę zrealizujemy w terminie do 45 dni kalendarzowych od dnia zawarcia umowy. 
5.	Akceptujemy warunek, iż zapłata za wykonanie zamówienia następować będzie w terminie do 30 dni od daty wystawienia prawidłowej faktury VAT na zasadach opisanych w projekcie umowy. 
6.	W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia, w tym m. in. koszty przeglądów gwarancyjnych, szkoleń – w cz. 1 i 3, koszt utrzymania transmisji zapisu 12 odprowadzeniowego EKG z wyłączeniem opłaty za usługi GSM (karta SIM itd.) przez okres 7 lat - w cz. 1 ;
7.	Zapoznaliśmy się z treścią SWZ (w tym z projektem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte;
8.	Oświadczam, że jestem/nie jestem (niepotrzebne skreślić) czynnym podatnikiem podatku VAT. W przypadku zmiany statusu VAT Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie, powiadomić o tym Zamawiającego;
9.	Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ;
10.	W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego;
11.	Zamówienie realizować będziemy z udziałem podwykonawców w części:**
a)	................................................................................
b)	................................................................................
c)	................................................................................
d)	................................................................................
12.	Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty***.
a)	.................................................................................
b)	.................................................................................
c)	.................................................................................
d)	……………………………………………………..……………….
e)	……………………………………………………..……………….
13.	Składając ofertę w niniejszym postepowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, zgodnie z art. 225 ust. 2 Pzp. informuję, że wybór mojej oferty: 
a)	nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego,
b)	będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w wyniku czego wskazuję nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku:………………………………………………………….. …………………….………………………………………………………………………………… (niepotrzebne skreślić). 
14.	Tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej  konkurencji, która nie będzie podlegać udostępnieniu, są następujące informacje****:
a)	..................................................................................
b)	..................................................................................
c)	..................................................................................
d)	……………………………………………………..
e)	……………………………………………………..
15.	W przypadku wniesienia wadium w pieniądzu, proszę o jego zwrot na rachunek bankowy:
     z którego nastąpiła wpłata wadium
                  inny niż ten, z którego nastąpiła wpłata wadium, tj.: ……………………………………………………………………………………………….
                    nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………….
     nie dotyczy

Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO
 
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

Wyrażam zgodę  na przetwarzanie danych zawartych w formularzach ofertowych,  innych dokumentach składanych na wezwanie w tracie trwania postępowania oraz danych zawartych w umowie  przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku celu przeprowadzenia postępowań udzielenia zamówienia publicznego w trybie ustawy Pzp.

				……..................................................
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym 
podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy

* nie dotyczy Wykonawcy zagranicznego tj. wykonawcy nie posiadającego siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej.
** jeżeli Wykonawca zamierza wykonać całość zamówienia siłami własnymi, nie wypełnia przedmiotowego punktu lub wpisuje formułę np. „nie dotyczy”,
*** jeżeli dołączane są kopie dokumentów, to muszą być one poświadczone przez Wykonawcę za zgodność z oryginałem;
**** należy wskazać pliki  lub ich części w których znajdują się informacje będące tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji

Załącznik nr 3 do SWZ – Formularz cenowy

Wypełnia Wykonawca, który składa ofertę w części 1: 

Lp	Nazwa oferowanego
Sprzętu medycznego	
UDI	Ilość	Cena jednostkowa
netto [zł]	Stawka podatku VAT [%]	Cena jednostkowa brutto [zł]	Łączna wartość netto [zł]
(kol. 3 x kol. 4)	Łączna wartość brutto [zł]
(kol. 3 x kol. 6)	
1	2		3	4	5	6	7		

Część 1	
1

	Defibrylator kliniczny

Producent……………………
Model:……………………….
Typ:………………………….
Rok produkcji:………………

	Kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania: 
□ TAK
□ NIE, powód: ………………………………
………………………………
………………………………

Klasa wyrobu medycznego:     ...………………………..	12

						
RAZEM 			

					…………………………………….……………………………………….
	Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym 
podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy 

            Wypełnia Wykonawca, który składa ofertę w części 2

Lp	Nazwa oferowanego
Sprzętu medycznego	
UDI	Ilość	Cena jednostkowa
netto [zł]	Stawka podatku VAT [%]	Cena jednostkowa brutto [zł]	Łączna wartość netto [zł]
(kol. 3 x kol. 4)	Łączna wartość brutto [zł]
(kol. 3 x kol. 6)	
1	2		3	4	5	6	7		

Część 2	
1

	Ssak akumulatorowo-sieciowy

Producent……………………
Model:……………………….
Typ:………………………….
Rok produkcji:………………

	Kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania: 
□ TAK
□ NIE, powód: ………………………………
………………………………
………………………………

Klasa wyrobu medycznego:     ...………………………..	4

						
RAZEM 			

					…………………………………….……………………………………….
	Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym 
podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy 

           Wypełnia Wykonawca, który składa ofertę w części 3

Lp	Nazwa oferowanego
Sprzętu medycznego	
UDI	Ilość	Cena jednostkowa
netto [zł]	Stawka podatku VAT [%]	Cena jednostkowa brutto [zł]	Łączna wartość netto [zł]
(kol. 3 x kol. 4)	Łączna wartość brutto [zł]
(kol. 3 x kol. 6)	
1	2		3	4	5	6	7		

Część 3	
1

	Respirator 
ratowniczo-transportowy

Producent……………………
Model:……………………….
Typ:………………………….
Rok produkcji:………………

	Kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania: 
□ TAK
□ NIE, powód: ………………………………
………………………………
………………………………

Klasa wyrobu medycznego:     ...………………………..	15

						
RAZEM 			

						…………………………………….……………………………………….
	Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym 
podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy 

Wypełnia Wykonawca, który składa ofertę w części 4

Lp	Nazwa oferowanego
Sprzętu medycznego	
UDI	Ilość	Cena jednostkowa
netto [zł]	Stawka podatku VAT [%]	Cena jednostkowa brutto [zł]	Łączna wartość netto [zł]
(kol. 3 x kol. 4)	Łączna wartość brutto [zł]
(kol. 3 x kol. 6)	
1	2		3	4	5	6	7		

Część 4	
1

	Modem do transmisji danych

Producent……………………
Model:……………………….
Typ:………………………….
Rok produkcji:………………

	Kod UDI na etykiecie 
i wyższym poziomie opakowania: 
□ TAK
□ NIE, powód: ………………………………
………………………………
………………………………

Klasa wyrobu medycznego:     ...………………………..	11

						
RAZEM 			

…………………………………….……………………………………….
	Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym 
podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy 

Załącznik nr 6 do SWZ – Wykaz dostaw

Wykaz wykonanych lub wykonywanych dostaw w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie polegających na dostawie: 
a)	w części 1 - dostawę min. 1 defibrylatora klinicznego o wartości co najmniej 88 000 zł brutto;
b)	w części 2 -  dostawę min. 1 ssaka akumulatorowo-sieciowego o wartości co najmniej 2 700 zł brutto;
c)	w części 3 - dostawę min. 1 respiratora ratowniczo-transportowego o wartości co najmniej 58 000 zł brutto.
d)	W części 4 – dostawę min. 1 modemu do transmisji danych o wartości co najmniej 6 500 zł brutto

Lp.	ILOŚĆ urządzeń (Przedmiot dostawy) 	WARTOŚĆ ZAMÓWIENIA	DATA WYKONANIA	ODBIORCA	
1.	
				
2.
					
3.

UWAGA: do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, iż dostawy wskazane w wykazie zostały należycie wykonane. W przypadku, gdy Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego dostawy wskazane w wykazie dostaw zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów potwierdzających, czy dostawy te zostały wykonane należycie.

	      							…………………………………….……………………………………….
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym 
podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy	

Załącznik nr 8 do SWZ - Zobowiązanie innego podmiotu do udostępnienia niezbędnych zasobów Wykonawcy 

„Dostawa urządzeń medycznych do SP ZOZ WSPR w Białymstoku”
EOP.332.14.26

…………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu) 
…………………………………………………………………………….
(adres podmiotu)
…………………………………………………………………………….
(tel./faks, e-mail)

Stosownie do art. 118 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2019 r- Prawo zamówień publicznych, zobowiązuję się do oddania do dyspozycji na rzecz wykonawcy tj.

……………………………………………………………………………………………………………
(nazwa Wykonawcy)

niezbędnych zasobów w zakresie: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sposób wykorzystania zasobów:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zakres udziału w realizacji zamówienia publicznego, będzie następujący:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(należy podać okres na jaki zasób będzie udostępniony)

……………………………dnia ………………………..

…………………………………………………………………………………………………………
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Załącznik nr 9 do SWZ - Oświadczenie wykonawcy o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 Pzp 

WYKONAWCA: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                           
/nazwa (firma) wykonawcy z oznaczeniem formy prawnej wykonywanej działalności/

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:
„Dostawa urządzeń medycznych do SP ZOZ WSPR w Białymstoku”
EOP.332.14.26 
Oświadczam/(-my)

że w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania wskazanych przez zamawiającego, o których mowa w:
a.	art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy Pzp,
b.	art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp*, 
c.	art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp**, 
d.	art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy Pzp,
e.	art. 7 w związku z art. 1 pkt 3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U. z 2025 r. poz. 514, t.j.).
f.	art. 5k rozporządzenia (UE) nr 833/2014 z dnia z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1, z późniejszymi zmianami
moje/(nasze) oświadczenie złożone w Jednolitym Europejskim Dokumencie Zamówienia jest nadal aktualne.

     ………………………………………………………..                                                                      
                   miejscowość i data	                                                                 			 

…………………………………………………………………………………………………………
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

* dotyczy orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego
** dotyczy zawarcia z innymi Wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji

Załącznik nr 10 - Oświadczenie dotyczące przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej

Składając ofertę do Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Białymstoku w postępowania w trybie przetargu nieograniczonego „Dostawa urządzeń medycznych do SP ZOZ WSPR w Białymstoku” EOP.332.14.26 Białymstoku  działając w imieniu i na rzecz: 
………………………………………………………………………………..………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................................................................
(nazwa wykonawcy/wykonawców)
Oświadczamy/(-my):

	o  braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy Pzp*;

	o  przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy Pzp*;
- wobec wykonawców, którzy złożyli oferty w niniejszym postepowaniu 
…………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................

- wskazuję, że przygotowaliśmy ofertę niezależnie od siebie na potwierdzenie czego załączam następujące dokumenty**: ………………………………………………….………………………… ……………………………………….……………………

*  zaznaczyć właściwą odpowiedź lub niewłaściwe odpowiedzi skreślić
** Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okolicznościach określonych w art. 108 ust. 1 pkt 5, jeżeli udowodni Zamawiającemu, że spełnił łącznie przesłanki określone w art. 110 ust 2 Pzp. Zamawiający ocenia, czy podjęte przez Wykonawcę czynności są wystarczające do wykazania jego rzetelności, uwzględniając wagę i szczególne okoliczności czynu wykonawcy. Jeżeli podjęte przez Wykonawcę czynności nie są wystarczające do wykazania jego rzetelności, Zamawiający wyklucza wykonawcę.

	 dnia 	

				
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym
 podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.

Załącznik nr 11 do SWZ - Oświadczenie Wykonawcy/Wykonawców wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp
Zamawiający:
SPZOZ WSPR w Białymstoku
ul. Poleska 89
15-874 Białystok 
(pełna nazwa/firma, adres)
Wykonawca:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenia wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie 
bezpieczeństwa narodowego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego 
na Dostawę urządzeń medycznych EOP.332.14.26 prowadzonego przez SP ZOZ WSPR w Białymstoku (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1, z późniejszymi zmianami, dalej: rozporządzenie 833/2014
2.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. 2025.514 t.j.).
INFORMACJA DOTYCZĄCA POLEGANIA NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJĄCYM PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ………………………………………………………...………………….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego podmiotu udostępniającego zasoby: ………………………………………………………………………...…………………………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………… (określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu),
co odpowiada ponad 10% wartości przedmiotowego zamówienia. 
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podwykonawcy (niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby), na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podwykonawcy, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego podwykonawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w  art.  5k rozporządzenia 833/2014.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOSTAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego dostawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w  art.  5k rozporządzenia 833/2014.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

…………………………………………………………………………………………………………
Dokument składany w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym- podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy.